COMUNICACIÓN Y TERAPIA

PROCESO COMUNICACIONAL EN CUATRO MODELOS DE RELACIÓN PERSONAL SANITARIO-USUARIO COMO FACTOR PROTECTOR PARA UN ADECUADO CONTROL METABÓLICO EN DIABÉTICOS TIPO 2

 

por José Federico Andino Guarderas, Pablo Andrés Alvarado Hidalgo, Juan Francisco Beltrán Valdivieso 

 

 

1. INTRODUCCIÓN

 

La comunicación centrada en el paciente [Prados C. J.A, Cebriá A. J, Bosch F. J.M., Comunicación centrada en el Paciente: una aplicación a la clínica. Doyma FMC en AP 2000;7(2):29-34] es fundamental para el éxito o fracaso de su tratamiento y pronóstico, como base de la práctica médica y dentro de una visión más amplia del panorama vital, de las relaciones interpersonales y de la calidad de vida.

Tomemos en cuenta que una de las patologías más representativas de la morbi-mortalidad en el Ecuador, en cuanto a procesos crónicos, y desarrollo de complicaciones,  es la Diabetes Mellitus, la cual presentó en el año 2000 una tasa general de mortalidad de 20/100.000 habitantes que la ubica como segunda causa de mortalidad y es causa de un promedio de estadía hospitalaria por complicaciones de 8.9 días, y una tasa general de letalidad hospitalaria de 4.4 por cada 100 egresos. 

 Consideramos que la información adecuada de la misma, considerada uno de los elementos del proceso comunicacional, es importante  en el desarrollo de una mejor calidad de vida, y por consiguiente estamos seguros que esta investigación ayudará a que retome el valor que merece el principio de autonomía, y confirmará la real magnitud de vitales  aspectos bioéticos que debe manejar la relación clínica.

El problema descrito, toma mayor importancia con el transcurso del tiempo, ya que las políticas de salud tienen conocimiento del mismo, pero evitan enfrentarse de alguna u otra manera a la realidad, la cual describe insistentemente la necesidad  de impulsar con más fuerza un adecuado proceso comunicacional, que desde todo punto de vista resulta más conveniente y efectivo al momento de mejorar la calidad de vida, en particular, y la salud en general.

Dentro de la práctica médica, la relación médico-paciente ha sido considerada por cientos de años como tal. Sin embargo hoy, debido a la cantidad de imprecisiones conceptuales que ha llegado a abarcar este término, se lo ha sustituido preferentemente por el de relación sanitario-usuario, ya que el médico no es el único ente promotor de salud que dispone la sociedad, y los individuos, a quienes anteriormente se los consideraba pacientes, se catalogan actualmente como usuarios de los servicios de salud.

 Existen varios autores que proponen diferentes modelos para describir a la relación sanitario-usuario. Veamos los propuestos por Emanuel y Emanuel [Emanuel E, Emanuel L; Cuatro modelos de la relación médico-paciente, en Bioética para Clínicos (Couceiro A. Ed); Madrid, Triacostela, 1999, pp. 109-126], aceptados por bioeticistas con autoridad en la materia;

 

 - El modelo paternalista, caracterizado porque el médico utiliza sus conocimientos, para determinar la situación clínica del paciente, la fase de su proceso morboso y para elegir qué pruebas diagnósticas y tratamiento son los más adecuados al objeto de restaurar la salud del paciente o calmar su dolor, sin tomar en cuenta la participación del paciente y su derecho de autonomía.

 

- El modelo informativo, cuya característica principal es que el médico proporciona toda la información relevante, en términos técnicos, para que el paciente pueda elegir la intervención que desee, y que el facultativo llevará a cabo; por lo tanto este modelo concibe la autonomía del paciente como el control del mismo sobre la toma de decisiones médicas.

 

- El modelo interpretativo, se caracteriza porque el médico determina los valores del paciente y qué es lo que realmente desea en ese momento para llevarlo así a elegir, dentro de todas las intervenciones médicas disponibles, aquellas que satisfagan sus valores; por lo tanto la autonomía del paciente se concibe como una autocomprensión, llegando a conocer más claramente quién es y cómo las distintas opciones médicas afectan a su identidad.

 

- El modelo deliberativo, se caracteriza porque el médico ayuda al paciente a elegir, entre todos los valores relacionados con su salud y que puedan desarrollarse en el acto clínico, aquellos que se consideren los mejores. Así pues, el médico toma el papel de maestro y/o amigo y la autonomía se concibe como autodesarrollo moral del paciente, donde éste está capacitado no solo para seguir valores establecidos, sino también para analizar a través del diálogo los distintos valores relacionados con la salud, su importancia y sus indicaciones en el tratamiento.

 

 

2. MATERIAL Y MÉTODOS

 

El universo de este estudio estuvo constituido por 850 pacientes diabéticos tipo 2, que acudieron regularmente a la Clínica de Diabetes del Hospital Vozandes y al servicio de Endocrinología del Hospital Militar de Quito, con 350 y 500  pacientes respectivamente, durante un período de manejo ininterrumpido de cuatro a cinco años, controlados mensualmente, contados hasta la fecha.

La muestra del estudio, fue de selección accidental, aleatoria no probabilística, y estuvo constituida por 82 pacientes del Hospital General de las Fuerzas Armadas  y  del Hospital Vozandes, divididos entre los mismos, con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de cuatro a cinco años de manejo ininterrumpido en las mencionadas instituciones, de los cuales 41 fueron pacientes que presentaron un promedio de valores trimestrales moderado o alto de hemoglobina glucosilada en el transcurso del último año de control de la enfermedad desde su manejo inicial en dichas instituciones, siendo estos el grupo caso y los 41 pacientes restantes que presentaron un promedio de valores trimestrales normal de hemoglobina glucosilada en el transcurso del último año de control de la enfermedad, constituyeron el grupo control.

El estudio trabajó con valores de significancia del 95% y de potencia de un 80%, con una  proporción esperada del 30% de exposición de los casos al factor de riesgo (proceso comunicacional inadecuado) y del 10% casos expuestos a un proceso comunicacional adecuado.

 

Criterios de inclusión

-  Pacientes que presentaron diagnóstico definitivo de Diabetes tipo 2, con cuatro a cinco años ininterrumpidos de manejo en los centros asistenciales descritos, comprendidos en edades desde 45 hasta 70 años de ambos géneros, sin interesar el tratamiento utilizado durante el periodo de manejo descrito, ni los años de evolución de la enfermedad.  

NOTA. La edad límite superior en los individuos de la muestra ha sido considerada, según datos bibliográficos, como el punto de partida mas aceptado, en el cual la pérdida de la capacidad cognoscitiva se hace evidente. 

 

Criterios de exclusión

-          Pacientes que hayan sido diagnosticados de cualquier patología psiquiátrica durante su manejo en los centros especializados escogidos para el estudio.

-          Pacientes que al momento de la aplicación de la encuesta, sufrían alguna patología aguda sobreañadida.

-          Pacientes que llevaban un manejo paralelo de Diabetes, no indicado en su terapia.

-          Pacientes embarazadas.

-          Pacientes hospitalizados o en salas de emergencia.

-           

La obtención de información  en este estudio, fue mediante una encuesta tipo cuestionario debidamente validada, elaborada bajo las normas de diseño y construcción de una prueba [Thorndike R, Hagen E; Medición y Evaluación en psicología y educación; 2nd ed; México, Trillas, 1989, pp. 196-265]. Previo a la consulta de los pacientes que acudían regularmente a los servicios mencionados y a la aplicación de la encuesta, se revisaron los criterios de inclusión, exclusión y los valores a promediar, en su último año de control, de hemoglobina HbA1c, registrados en las historias clínicas de dichos pacientes. En el caso de encontrarse valores de HbA1, se realizó la conversión aritmética necesaria.

Los valores de hemoglobina glucosilada se obtuvieron en los equipos disponibles para tal efecto en las instituciones de salud ya mencionadas. Así, en el Hospital Vozandes se utilizó el Hitachi modelo 902 analizador automático por Colorimetría y en el Hospital de las Fuerzas Armadas se utilizo el Bio-Rad DiaSTAT Analyzer por Cromatografía líquida.

            El estudio realizado fue de tipo Analítico, Casos y Controles,  Retrospectivo Longitudinal.

Fig. 1.- Esquema del diseño del estudio

 

Dentro del plan de análisis, como herramientas fundamentales, se utilizaron: el Odds Ratio en la asociación, la prueba CHI 2 y P en la significancia y el IC (Índice de confianza). Sirviéndonos de los programas EPINFO 6 y CALCULEK para  los análisis y cálculos respectivos. 

 

 

3. RESULTADOS

Tabla 1. Tabla descriptiva del estudio:

 

VARIABLES

 

Número de Casos

100% (41)

Número de Controles

100% (41)

 

Género                

                                 Femenino

                                 Masculino

 

58.5% (24)

41.4% (17)

 

75.6% (31)

24.4% (10)

Instrucción            

                                  Ninguna

                                  Primaria

                                  Secundaria

                                  Superior

 

 

2.4 % (1)

41.4% (17)

43.9% (18)

12.1% (5)

 

2.4% (1)

46.3% (19)

39% (16)

12.1% (5)

Modelo de Relación Médico-Paciente

 

                                  Paternalista

                                  Interpretativo

                                  Deliberativo

 

 

24.3% (10)

46.3% (19)

29.2% (12)

 

 

12.1% (5)

53.6% (22)

34.1% (14)

Institución de Salud

                   

           Hospital Vozandes

           Hospital de las Fuerzas Armadas

 

 

 

50% (17)

50% (24)

 

 

50% (17)

50% (24)

 

 

Tabla 2. Tabla Descriptiva por Institución de Salud del estudio:

 

 

HOSPITAL VOZANDES

HOSPITAL FF.AA.

VARIABLES

 

Número de Casos

100% (17)

Número de Controles

100% (17)

 

Número de Casos

100% (24)

Número de Controles

100% (24)

 

Género   

     Femenino

     Masculino

 

 

76.4% (13)

23.5% (4)

 

82.3% (14)

17.6% (3)

 

45.8% (11)

54.1% (13)

 

70.8% (17)

29.1% (7)

Instrucción            

      Ninguna

      Primaria

      Secundaria

      Superior

 

5.8% (1)

52.9% (9)

29.4% (5)

11.7% (2)

 

0% (0)

41.1% (7)

41.1% (7)

17.6% (3)

 

0% (0)

33.3% (8)

50% (12)

16.6% (4)

 

4.1% (1)

50% (12)

37.5% (9)

8.3% (2)

 

Modelo de Relación

Médico-Paciente:

 

      Paternalista

      Interpretativo

      Deliberativo

 

 

 

17.6% (3)

52.9% (9)

29.4% (5)

 

 

 

 

5.8% (1)

35.2% (6)

59% (10)

 

 

 

29.1% (7)

41.6% (10)

29.1% (7)

 

 

 

 

16.6% (4)

66.6% (16)

16.6% (4)

 

Del universo de 850  historias clínicas pertenecientes a pacientes diabéticos tipo 2, de los servicios hospitalarios escogidos para el estudio, se revisaron de manera accidental y aleatoria 702 historias, (278 en el Hospital Vozandes y 424 en el Hospital de las Fuerzas Armadas), entre las cuales se seleccionaron 82 que cumplieron los criterios de inclusión, las que se dividieron a su vez en 41 casos (mal control metabólico) y 41 controles (adecuado control metabólico).

 

MODELO DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE:  De la muestra estudiada, 15 (18%) pacientes describieron su relación con el médico como predominantemente paternalista, 41 (50%) pacientes como interpretativo y 26 (32%) como deliberativo, en el mismo sentido. Ver Figura 2.

 

Figura 2.  Distribución de la Muestra por Modelos de Relación Médico-Paciente en el estudio:

 

 

Del total de pacientes que describieron su relación como predominantemente paternalista, el 24% (10) pertenecieron al grupo de estudio, mientras que el número de controles fue del 12% (5).

Los pacientes que describieron la relación con su médico como modelo interpretativo, representaron el 46% (19) de los casos y el 54% (22) de los controles

Los pacientes que describieron la relación con su médico como modelo deliberativo representaron el 30% (12) de los casos y el 34% (14) de los controles. Ver Figura 3.

 

Figura 3.  Distribución de Modelos de Relación Médico-Paciente entre Casos y Controles en el estudio:

Figura 4.  Distribución de Modelos de Relación Médico-Paciente de los grupos Caso y Control en las Instituciones de Salud en el estudio:

EXPOSICIÓN DE LA MUESTRA (CASOS Y CONTROLES) A LOS MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE:

Al comparar el modelo paternalista con el modelo deliberativo, el OR fue de 2.33 con un IC (0.52-10.85), Chi2 (1.61) y valor P (0.20). En cuanto al modelo interpretativo  comparado con el modelo deliberativo, el OR fue de 1.01 con un IC (0.34-3.03), Chi2 (0) y valor P (0.98). Cuando el modelo paternalista fue comparado  con el modelo interpretativo, el OR fue de 2.32 con un IC (0.58-9.59), Chi2 (1.08) y valor P (0.17).  Ver tabla 3.

 

Tabla 3. Tabla de Asociación Estadística en el estudio:

MODELO

OR

IC

Valor P

Chi 2

Paternalista / Deliberativo.

2.33

0.52 - 10.85

0.20

1.61

Interpretativo / Deliberativo.

1.01

0.34 - 3.03

0.98

0

Paternalista / Interpretativo.

2.32

0.58 - 9.59

0.17

1.82

 

 

4. DISCUSIÓN

 

La muestra escogida para el estudio fue representativa, ya que existió comparabilidad entre los grupos escogidos en ambas instituciones de salud en las cuales existe controles regulares de hemoglobina glucosilada (HbA1c-HbA1).  Por tanto no existió entre ellos una diferencia estadísticamente significativa.

Cabe destacar, una vez más, la gran utilidad de los promedios de hemoglobina glucosilada como indicador del control metabólico en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, ya que con éste se obtuvieron datos precisos que nos permitieron seleccionar de manera confiable tanto los individuos del grupo de estudio como aquellos que conformaron el grupo control, corroborando así lo indicado en la literatura internacional.

Debemos informar que ninguno de los pacientes de la muestra describió un modelo de relación comunicacional médico-paciente de tipo informativo.

Fue evidente, que existió una fuerte asociación entre los modelos de relación médico-paciente y el control metabólico en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.

Aquellos pacientes que fueron manejados con el modelo paternalista, presentaron 2,33 veces más riesgo de tener un mal control metabólico, comparados con aquellos que fueron manejados con un modelo deliberativo. Además, estos mismos pacientes manejados con el modelo paternalista, presentaron 2,31 veces más riesgo de tener un inadecuado control metabólico, comparados con aquellos que fueron manejados con el modelo interpretativo. Estos resultados sugieren que el modelo paternalista es un factor de riesgo de inadecuado control metabólico en este tipo de pacientes.

Al comparar el modelo interpretativo con el deliberativo, se sugiere que ambos fueron un factor protector para un adecuado control metabólico, en relación, al modelo paternalista.

Estos hallazgos podrían explicarse de manera lógica al referirse, una vez más, a que el proceso comunicacional, a través de una  ideal relación médico-paciente, constituye una importante herramienta para mantener un adecuado control metabólico. Así pues, tanto el modelo deliberativo como el interpretativo, descritos por Emanuel y Emanuel, cimentados en una relación médico-paciente horizontal y éticamente defensora del derecho de autonomía, constituirían un factor protector para un adecuado control metabólico, siempre y cuando el paciente haya asimilado en forma pragmática lo propuesto en estos tipos de relación.

Por el contrario, el modelo paternalista sugiere ser un factor de riesgo en comparación con los modelos descritos anteriormente; esto se debe a la naturaleza éticamente antagónica representada en el mismo, que se caracteriza por la verticalidad o unilateralidad en la relación médico-paciente. 

A pesar de describir la asociación entre los modelos de relación médico-paciente descritos por Emanuel y Emanuel y el control metabólico en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, esta no fue estadísticamente significativa.  Esto podría deberse a una falta de poder del estudio por un tamaño muestral insuficiente.

 

 

5. AGRADECIMIENTOS

 

A nuestras familias y los buenos amigos por la compresión y el apoyo; a nuestro maestro y amigo Dr. Antonio Crespo-Burgos por hacer de nuestro trabajo el suyo; a la Dra. Azucena Couceiro por su guía y apoyo desinteresado desde la distancia; a los Hospitales, Vozandes Quito y General de las Fuerzas Armadas, por su colaboración.

 

6. BIBLIOGRAFÍA

 

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