SURGIMIENTO Y DESARROLLO

DEL   SISTEMA DE SALUD

EN LA ARGENTINA

 

por Mila Gutierrez Vladislavic

 

                                            “La salud será expresión de lucha del Hombre

frente a los conflictos,

 buscando resolverlos sin temor

y asumiendo plenamente las responsabilidades de cada momento.”

                                                                                                       Ferrater Mora.

 

 

 

INTRODUCCIÓN

 

El hombre, desde la evolución industrial y la incorporación de la técnica en la medicina, se ha permitido metas insospechadas y un avance sin límites, lo que hace de la Medicina una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica ¿Hacia dónde? Quizás hacia la perfección”... Pero volcarse al medio y lograr que ese avance permanente pueda ser accesible a la humanidad, es un gran problema. 

 

A la  Medicina no  solo la podemos comprender  como  una ciencia: es un accionar que se nutre de otras, y los pilares en las que ella se  apoya, tal como la historia lo demuestra, han permitido toda una transformación, por lo que hoy hablamos de  las ciencias de la Salud,  puesto que la participación es multidisciplinaría, y además del auge científico vemos la producción de servicios de atención de salud, cuya  interacción es lo que ha logrado que en este último siglo se haya avanzado tanto. Al punto de considerar que la Medicina es un producto a la que se accede a través de un mercado.

 

Vale la pena no solo examinar la recopilación de los elementos provistos en el campo de la  biología y de las ciencias que se desprenden de ella, sino también el desarrollo de la técnica, cuya evidencia es la instrumentación, desde el laboratorio y hasta la informatización, y su extrapolación al medio, de la mano de sociólogos, y las políticas para integrar una evolución con la tendencia actual de la Medicina, y así entender mejor los cambios que se producen hoy en día, y su inserción en la sociedad.

 

El objetivo de este trabajo es reflejar como surge, y  se conformó a través del tiempo y como  se fue construyendo el Sistema de Salud en la Argentina, las   situaciones  por las que  atravesó y como se ha ido transformando hasta llegar a nuestros días.  

 

 

·     DESDE LA ERA HISPÁNICA, HASTA EL FIN DEL SIGLO XIX

 

En los pueblos indígenas de América, los hospitales considerados en un sentido amplio como "sistemas de salud",  pasaron por distintas etapas. Tal como ocurrió, por otra parte, en otras civilizaciones del mundo. También en nuestra región, ellos mantuvieron un carácter más igualitario en el comienzo del desarrollo agrario y domesticación de los animales, cuando los pueblos mantenían una relativa autonomía, organización por parentesco y una gran descentralización política regional. (1)

 

Las primeras poblaciones estables durante el período de la colonización española: Santiago del Estero y Asunción, fueron el fruto de alianzas y mestizajes con los nativos. Y constituyeron el núcleo poblador de las principales ciudades, hoy capitales de provincias. A poco de fundarse Santiago del Estero, la primera ciudad del país, se creaba el primer Hospitalito (1553): Un rancho de adobe crudo y techo de paja, precedido de una capilla construida con los mismos materiales por obra y voluntad de los propios vecinos.

 

Estos primeros hospitales, administrados y puestos bajo patronato de sus donantes o de la asamblea comunal reunida en cabildo, no se crearon ad referéndum de una aprobación del Rey de España. Nacieron por decisión soberana de poblaciones que no superaban las doscientas almas, constituidas por españoles, criollos, mestizos e indios. Existieron hospitales de este tipo en todas las ciudades del Noroeste, la región de Cuyo, Córdoba, Santa Fe y Buenos Aires.

 

El Hospital Santa Eulalia de la ciudad de Córdoba se fundó en el año 1583 y el "San Martín" de Buenos Aires en 1611. Al finalizar el siglo XVII, estos hospitales que inicialmente habían sido atendidos y sostenidos por los propios vecinos, vaciados de sus bienes por la burocracia colonial y reemplazados en sus funciones sociales por las órdenes monásticas, sucumbían o cambiaban de destino como ocurrió en Buenos Aires, donde se transformó en Beaterio. Este período coincide con la asunción de los Borbones al trono de España y con mayores libertades para el puerto de Buenos Aires, donde se inicia el comercio de cueros, tasajo, cebo, grasa y embutidos. Se produce también un sostenido crecimiento de la población que desembocará en la creación del Virreinato del Río de la Plata.

 

Se fundan o reconstruyen hospitales y se establece una atención y administración sistematizada de estas casas. También surge la primera legislación sanitaria con la creación del Protomedicato que desempeñaba una triple función: dirigía la enseñanza (se crea  la primera Escuela  de la Medicina), se ocupaba de los problemas de gobierno en cuestiones de medicina, cirugía y farmacia; y administraba justicia, constituyendo un tribunal especial para castigar las faltas y excesos cometidos por los facultativos y perseguir a los curanderos. Fijaba los aranceles para exámenes y visitas de boticas. Aproximadamente con estos mismos fines se había creado en México y Lima desde fines del siglo XIV y se constituía en Buenos Aires en 1780.

 

En nuestro país fue el primer antecedente administrativo y jurídico de regulación del ejercicio del “arte de curar” sujeto a bases éticas y científicas, y también el comienzo de la preocupación del Estado por la Higiene pública. Hasta ese momento la responsabilidad había recaído pura y exclusivamente  en los propios vecinos a través de sus asambleas o cabildos. Fue también el primer reconocimiento por parte del Estado a la legitimidad social de la corporación médica para decidir por ella misma y según sus propios fueros sobre las cuestiones sanitarias y el cuidado de la salud.

 

Uno de los representantes de esa época que sentó las bases de la que sería por mucho tiempo la actividad central de los responsables de la salud pública, por el hecho de propiciar el aislamiento de los enfermos contagiosos, fue el protomédico O’Gorman, considerado el primer higienista que tuvo la Argentina. Dictó normas sobre abastecimiento de agua potable, construcción de letrinas y tratamiento de la basura. Dedicó actividades especialmente a la prevención de las epidemias, particularmente por la viruela, practicando primero la variolización (1785) y después la vacunación (1805) por medio del fluido vacuno importado, procurando su conservación y haciéndola obligatoria en todo el país.

 

Dos organizaciones no gubernamentales: la Hermandad de la Santa Caridad y la Hermandad Betlemítica se hacen cargo de la administración de la mayor parte de los establecimientos de salud. En este período la Hermandad de la Santa Caridad de Buenos Aires funda el Colegio de Huérfanas y el Hospital de Mujeres y se hace cargo de la Casa de Niños Expósitos a partir de 1779. Esta hermandad desarrolla otras actividades sociales que la convierten en el primer antecedente de la seguridad social en nuestro país.

 

Por su parte la Hermandad Hospitalaria de los Padres Betlehemitas organiza y administra el Hospital de Hombres de Buenos Aires, habilitando un nuevo establecimiento en la Residencia de los expulsados Jesuitas y dejando el edificio antiguo del hospital San Martín o Santa Catalina, como establecimiento de primera sangre (urgencias). También construyen y administran el Hospital San Roque de Córdoba (1768) y el hospital San Andrés de Salta (1762).

 

En las durísimas luchas revolucionarias, las direcciones de los hospitales pasaron a depender de las Juntas y los religiosos betlemitas, quedaron como meros sirvientes del hospital. Fue la primera expropiación que hacía  el Estado de un hospital comunitario, que pasó a ser el primer Hospital Estatal de la República.

 

Entre 1820 y 1824, cuando se sanciona la “ley de Arreglo de la Medicina”, realmente se constituía “un verdadero Código Sanitario”; como también se crea la Sociedad de Beneficencia, modelo de administración sanitaria con participación de la comunidad, que completaba y humanizaba las medidas de carácter técnico y profesional de la ley de arreglo de la medicina; claro está,  con el propósito de que administraran todas las instituciones que estuvieron a cargo de la Hermandad de la Santa Caridad (1a)*.

 

La Sociedad de Beneficencia fue integrada por damas porteñas y mujeres criollas que asistían a heridos, acompañando a los combatientes, administrando miserias y penurias de las guerras y enfrentamientos civiles, con lo cual representaban los valores  e ideales comunitarios y solidarios de la época. Lo mismo ocurrió años más tarde con el Hospital General de Hombres que  pasó a manos de la Sociedad Filantrópica, constituida por vecinos de la ciudad.

 

              *….. se comprendía que la administración estatal, burocrática y muchas veces falta de una necesaria vocación de servicio, tanto como la privada con fines de lucro eran insuficientes para el manejo de los hospitales, y que estos solo podían alcanzar una verdadera eficiencia y eficacia colocando por encima de administradores y médicos la conducción participativa de la comunidad tal como había ocurrido hasta 1810…"

 

 

SURGIMIENTO DE LOS HOSPITALES DE LAS COMUNIDADES

 

Durante el gobierno de Rosas (1832) nace la Sociedad Francesa Filantrópica y de Beneficencia y surge el Hospital Francés de Buenos Aires, y en 1844 el Hospital Británico, también administrado por una asociación civil sin fines de lucro. Ambos establecimientos, ligados al gran incremento del transporte marítimo y a las dificultades que sufren sus tripulaciones y connacionales por la decadencia del Hospital General de Hombres, que no recibía subsidio suficiente por parte del gobierno de entonces. De igual modo sucedió con el Hospital  Alemán, el cual manejaba varios contratos para la atención de marinos de diversas compañías navieras

 

En 1836, también  se crea la Estación Naval Sardá en el Río de la Plata: el reino de Italia había reconocido al Estado Argentino y ejercitaba un activo comercio y servicio de navegación tanto con Europa como por los ríos interiores, y existían iniciativas y necesidades de crear algún hospital para sus marineros, idea que  no prosperó hasta que se produjo el arribo de importantes contingentes de inmigrantes. Igualmente comienzan a surgir resistencias a las recaudaciones como expresión de la incipiente división de la "colonia italiana" en tendencias monárquicas y republicanas.

 

Después de la caída de Rosas (1852), la inmigración comienza a crecer en forma sostenida, y en 1858 se crea una de las primeras grandes mutuales de trabajadores del país, "Unione e Benevolenza", que presta gran concurso a la creación del Hospital Italiano de Buenos Aires inaugurado en 1854.

 

Desde 1860, se llevaron a cabo importantes obras de infraestructura ferroviaria que ampliaron sustantivamente la frontera agropecuaria y portuaria. En 1870 Corrientes, Paraná y Buenos Aires son sacudidas por una terrible epidemia de fiebre amarilla que hace estragos entre los inmigrantes. Sobre 14.000 muertos en Buenos Aires, 9.000 son de origen extranjero y más de la mitad italianos. Durante esta epidemia nace el Hospital San Roque (actual Hospital Ramos Mejía) como lazareto anexo al Hospital General de Hombres.

 

A partir de las grandes epidemias de las dos últimas décadas de este período se inicia un nuevo proceso sanitario en Buenos Aires que se extiende gradualmente al resto del país: Prevención de las epidemias, aislamiento de los enfermos contagiosos y desarrollo de obras públicas de infraestructura sanitaria; por lo que se convirtió en el centro de la gestión de las autoridades estatales, durante las primeras épocas, en materia de políticas de salud. 

 

El aumento de  la población y la construcción de los sistemas de provisión de agua potable, alcantarillado, tranvías, etc., permitieron no solo contribuir a disminuir fuertemente las enfermedades transmisibles sino que permitieron un acceso más fluido a la atención en los centros asistenciales en expansión por entonces. Mientras tanto, otras comunidades fundaban sus propios centros de atención, como el Centro Gallego, viejo anhelo de los residentes de esa comunidad,  inmersos en una creciente corriente migratoria (llegaron a nuestro país más de 700.000 entre los años 1861 y 1930), que vieron como fracasaban distintos intentos de concretarlo en los años 1892 y 1900. Por lo que en 1907 establecieron la creación respondiendo al objetivo de atender las necesidades de la comunidad.

 

En 1896 se funda la sociedad obrera de ayuda mutua judía y la Asociación Mutual Israelita de Buenos Aires (AMIA). También en los primeros años del nuevo siglo, hacía lo mismo la Misión Libanesa Maronita que, considerando el aumento de inmigrantes de esa región, muchos de ellos enfermos y sin recursos, promovió entre un grupo de damas de la colectividad, la creación de la Sociedad de Damas de la Providencia, cuya sede fue el Colegio San Marón. Hacía  1923 cambiaba su nombre por el de Asociación de Beneficencia Sirio-Libanesa, y en 1925 se resolvió llamarlo además, Hospital.

 

 

LA PRIMERA MITAD DEL S. XX

SITUACION MUNDIAL

 

La preocupación individual por los efectos de la enfermedad y la muerte se fue integrando mediante diversas formas y sistemas a una preocupación colectiva. Dentro de ese proceso, se pasó de los niveles particulares a los públicos, ampliando a la vez la gama de situaciones motivo de preocupación y organización. En 1842, en Inglaterra, se denunciaron las condiciones de trabajo de los obreros, estimando las pérdidas causadas por enfermedad y muerte prematuras, por lo que al año siguiente se creó una comisión para estudiar las condiciones sanitarias de la población, y su consecuencia fue la primera ley de Salud Pública de ese país, en 1848. También Estados Unidos, en 1850, constituyó la primera organización oficial de salud pública, ligada a proponer la organización de juntas locales con el fin de organizar estadísticas de salubridad, promover la enseñanza de la Medicina preventiva y fomentar la higiene escolar. (2)

 

Francia crea el Consejo Superior de Sanidad Pública, y Alemania adopta el sistema creado por Inglaterra. Se desarrollan las primeras conferencias sanitarias internacionales, comenzando con la de Paris en 1851, que dan lugar al nacimiento del sentido de cooperación internacional, para culminar con Pasteur y la creación de la ciencia de la microbiología, cuyo desenvolvimiento ejerce una trascendental influencia en la legislación sanitaria. La defensa de la salud deja de ser considerada como un problema atinente a cada individuo, pasa a ser de toda comunidad, de la sociedad.

 

Con el desarrollo de la teoría infecciosa y la posibilidad de prevenir enfermedades transmisibles cobró importancia la medicina preventiva, y por ende se posibilitaron no solo cambios a nivel de la medicina como ciencia que se nutre de la biología, prospera con los conocimientos preventivos y la incorporación de las disciplinas sociales. Al fin, su decidida preocupación por los aspectos políticos, administrativos y económicos da lugar al desarrollo de la salud pública moderna.

 

Una figura clave surge de la historia europea, Otto von Bismarck, conciente de la necesidad de mejorar la situación de los trabajadores para que no se rebelasen contra el poder, creó los sistemas de seguro de enfermedad, de accidentes y de vejez, alcanzando hacia final de siglo una legislación muy avanzada en comparación de los restantes  países de Europa

 

Un hecho trascendental será la I Guerra mundial. Pues si bien es cierto que pudieron existir con anterioridad precedentes doctrinarios de sociólogos, higienistas y aún algunos esbozos legislativos acerca de la armonización  de la técnica sanitaria con la sociología y la economía, es después de 1918 que se inicia, por parte de los organismos estatales, una política sanitaria caracterizada por la concurrencia de los factores que directa o indirectamente inciden en la salud de la población. Y en este sentido, fue Alemania quien a comparación a otros países beligerantes, mostraba condiciones muy diferentes respecto a la salud de la población, con el régimen de seguro obligatorio, que luego fue adoptado en numerosos países europeos (2a)

 

Como es lógico, no en todos los países fue dable observar el mismo progreso en cuanto a la concepción del problema y a los medios escogidos para su solución; diversos motivos, algunos generales y otros circunstanciales, tales como en la distribución desproporcionada del factor étnico y del económico, crearon, en ese sentido, serias dificultades. Sin embargo, merced a la comprensión de que existe una vinculación íntima entre la “estabilidad de la nación y el bienestar físico de las masas de las poblaciones”, se han podido destruir las barreras levantadas contra la medicina social”. (3) 

 

A comienzos del siglo, se cotejan curvas de epidemias y se elaboran fórmulas matemáticas para explicar el fenómeno epidémico. En 1921, en Estados Unidos, se crea el primer Departamento de Epidemiología en el orden mundial. Previo a este logro, ese país, a los efectos de resguardar el tránsito y el comercio internacional crea una Oficina Interamericana, precursora de la OEA, y una dependencia en relación a la salud, la Oficina Sanitaria Internacional, y la Oficina Sanitaria Panamericana, para luego convertirse en la  Organización Panamericana de la Salud. Todo ello basado en la Doctrina Monroe, “América para los americanos”.

 

Los ministerios de los jóvenes países de América, con sus  distintas dependencias abocadas a la salud, estuvieron destinados a proteger las necesidades del comercio exterior –no a las personas- mediante el control de las enfermedades “cuarentenables”, por medio de campañas sanitarias en los principales puertos marítimos, y ese fue el espíritu inicial de la Oficina Sanitaria Panamericana, OSP, a cargo de funcionarios de salud pública o de sanidad del ministerio de guerra de los Estados Unidos, que ejercieron tanto la función de dirección como la de inspección a través de representantes viajeros. También fue esa la inspiración del Código Sanitario Panamericano de 1924 (4)

 

Transcurría la década del ’30, y el mundo había recibido las consecuencias de la caída de la bolsa de Nueva York, como  también la espiral de violencia que  culminaría en la Segunda Guerra Mundial. Una de las consecuencias de la recesión económica mundial fue que se comenzó a utilizar el indicador  producto bruto interno (PBI), que mide las actividades económicas con valor  monetario discreto pero que no toma en cuenta los valores no económicos de las personas, lo cual más adelante tomaría otro rumbo: las Naciones Unidas  empezarían  a considerar otra  evaluación de las necesidades básicas de la población desde un punto de vista más acorde con el concepto de bienestar humano. (4a)

 

 

SURGIMIENTO DE LOS HOSPITALES  MUNICIPALES-NACIONALES

 

Entre los años 1880 y las primeras décadas del siglo  se crearon los hospitales municipales de Buenos Aires: el Hospital Rawson en 1887, el de Inválidos y el Sifilicomio en 1889, el Pirovano en 1896, el Argerich en 1900, el Alvarez en 1901, el Tornú en 1905, el Crespo en 1907 y el Alvear en 1910. También se organizó la Asistencia Pública y la Administración Sanitaria, y se constituyó el Departamento Nacional de Higiene. Se construyeron los hospitales nacionales, el Rivadavia, uno de los primeros a la atención de la mujer; y el de Clínicas, con un papel principal en materia de formación, investigación y docencia para varias generaciones de médicos argentinos. Las tasas de mortalidad bajaron en forma considerable, si bien el descenso fue menor entre los hospitales municipales; estos registraban las mayores tasas de ocupación.

 

En 1905 comenzó otro período de mayor expansión hacia el interior del país, que tenía una marcada escasez de establecimientos de internación. La Ley 4953, dio origen a la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales, encargada de la expansión de hospitales nacionales polivalentes y monovalentes, psiquiátricos, para tuberculosos y quirúrgicos. Referentes como Penna y Malbrán hablaban de cambiar la orientación de la política sanitaria “de marítima y metropolitana a nacional y terrestre", a fin de extender su acción sobre las enfermedades infecciosas que con carácter endémico diezmaban la población. Lo cual produjo un cambio en el pensamiento argentino, el paso del higienismo al sanitarismo, y supuso la reformulación de la función estatal, que consistió en el desplazamiento del interés público del saneamiento urbano y la prevención del contagio a la atención médica.  

 

 

PRIMERAS ORGANIZACIONES MEDICAS

 

Tras la década de  1880, en el marco de la vigencia de la Constitución Nacional, el conjunto de la población argentina fue conquistando uno a uno derechos básicos. Parte de este proceso surge como consecuencia de la aparición de las industrias, con la incorporación de trabajadores que traían consigo experiencia y conocimientos de las distintas corrientes sociales del último tercio del s. XIX en Europa, lo que además modificaba la mentalidad del peón de entonces. En sintonía con estos cambios, nacían las organizaciones obreras y se daban las primeras luchas  por legítimas reivindicaciones sociales y humanas.

 

Con respecto a la salud, la pluralidad organizativa de los hospitales se había consolidado en forma paralela al desarrollo de nuevos barrios y ciudades, con un carácter fuertemente local. Se podían contar por centenares las instituciones surgidas a partir de una comisión vecinal, por suscripciones públicas o donaciones y legados. Por otra parte las múltiples iniciativas de mutuales y sociedades de beneficencia se sumaba la democratización de los hospitales municipales. Lo que significaba que  ya no era necesario presentar la tarjeta verde de pobre para ser atendido, ni exhibir un certificado de buena conducta y domicilio extendido por la policía. (5)

 

Paralelamente, surgen actitudes de lucha y defensa gremial, para lo cual se funda en el año 1936, una asociación de médicos municipales, ya que en la década del ’30, la mayoría de los profesionales no percibían salarios en los hospitales y se sostenían con el ejercicio de la profesión en los consultorios privados, por lo que se reclamaban entre otras cosas, una reglamentación de  obligaciones y derechos, como también la defensa del hospital público y el servicio a la comunidad.

 

Era una década muy particular, ya que el mundo  atravesaba por una gran recesión; el empobrecimiento de la población y la eficacia de la atención médica administrada por las propias comunidades como servicio social, hizo que disminuyera la clientela de consultorio y obligó a la profesión a replantearse el problema del honorario médico, con lo cual se pretendió suplantar los establecimientos de salud administrados por organizaciones solidarias o de ayuda mutua por otros administrados por los propios médicos y sus entidades gremiales. Incluso una de las formas en que operó este avance corporativo médico sobre las organizaciones solidarias, fue la imposición de contratar exclusivamente con médicos sindicalizados.

 

Algunos representantes de la profesión saludaron con entusiasmo el nuevo orden corporativo y se atribuyeron abiertamente un rol de control social. Germán Costa, sostenía que a la medicina legal le corresponde la misión de “concurrir, de modo especialísimo, a la fiscalización, supervigilancia, mantenimiento y equilibrio de la salud mental y física de las masas, salus populi suprema lex, base esencial de la seguridad del Estado” y en 1932 se formaba la Asociación Argentina de Biotipología, Eugenesia y Medicina Social “con la estrecha colaboración de los presidentes Uriburu, Justo,  Ortiz  y del gobernador de la Prov. De Buenos Aires, el médico higienista Manuel Fresco”.

 

Hubo varios intentos de cambio, incluso uno de ellos fue de negociar con las mutuales contando con una organización de una empresa de “socorros médicos” administrada por los mismos profesionales. Tempranos antecedentes de los sistemas prepagos gremiales médicos. Se planteó a los médicos municipales mejorar la calidad de atención y la cantidad de prestación hospitalaria estableciendo una dedicación “full time”, pero en oposición  se obtuvo el siguiente  argumento dejaría a un gran número de colegas fuera del sistema, empobreciéndolos, en razón de la gran cantidad de pacientes que preferirían la atención gratuita oficial   por la casi perfecta asistencia que podrían brindarles los establecimientos en que imperase el nuevo sistema”… Por ejemplo, la asociación del Círculo Médico del Noroeste reconocía  como socios –de su prepago-  a personas de cualquier condición, estableciendo que la cuota aumentará proporcionalmente al monto de las rentas mensuales que perciba el abonado. (5)

 

 

SEGURIDAD SOCIAL

 

Para los comienzos de la década de 1940, se había afianzado la corporación médica y un movimiento médico gremial, dispuesto a controlar las distintas instancias económicas de la atención de la salud. En el país se vivía una intensa actividad gremial, la CGT se consolidaba requiriendo leyes que regulasen la situación de los trabajadores, y mejoras salariales. En 1943, Perón pasa a conducir el Departamento Nacional de Trabajo, y un mes más tarde se crea la Secretaría de Trabajo y Previsión Social, que decide apoyar los reclamos obreros. Simultáneamente, se crea la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social, que integraba el Departamento Nacional de Higiene con la comisión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales, el Instituto Nacional de Nutrición, el Registro Nacional de la Asistencia Social, la Dirección de Subsidios y otros organismos.

 

Años más tarde, Perón era elegido presidente. En 1946, la base electoral del movimiento que lideraba estaba formada primordialmente por obreros, con la adhesión de los partidos conservadores provinciales, la Iglesia Católica, grupos nacionalistas, laboristas, socialistas e independientes. Convocó para Salud Pública a Ramón Carrillo. Bajo la orientación de Perón, la CGT se transforma en un verdadero ministerio, en lo relativo a la Seguridad Social.

 

Para mediados de 1946 fue creada la secretaria de Salud Pública, que  tres años más tarde se convertiría en Ministerio de Salud Pública de la Nación y  Asistencia Social, con lo cual jerarquizaba las funciones de planificación y administración de los servicios nacionales de salud con sentido social.

 

 

SEGUNDA MITAD DEL S. XX

 

ORGANIZACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS

 

A partir de la finalización de la segunda guerra mundial, muy diversos sistemas de seguridad relacionados con las prestaciones para los cuidados de la salud se pusieron  en práctica en todo el mundo.  La constitución de la ORGANIZACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS y con ella  de la Organización Mundial de la Salud, firmada por los representantes de los Estados Miembros, en 1946, a la que se le encomendó velar por el completo estado de bienestar físico, mental y social de todos los hombres del mundo, declaraba  que la Salud es uno de los derechos fundamentales de todos los seres humanos. Sin embargo, ya que la salud representa un ideal, resulta muy difícil afirmar que se trata de un derecho, es decir de un estado o condición seguramente disponible que se puede alcanzar u otorgar a voluntad, dado que sólo una reducida proporción de la población puede aproximarse a la salud. El acceso a la atención médica, en cambio, ha sido considerado como un derecho para toda la población de los países en el esforzado camino a la salud.

 

En un marco de naturaleza dialéctica, la sociedad contemporánea ha venido desarrollando paulatinamente una concepción normativa de salud, que tiende armonizar lo biológico con lo económico y lo social. En 1958, la OMS definió la salud como el “completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

 

Por otra parte las Naciones Unidas, por medio de un grupo de expertos, ya había señalado en 1954 la necesidad de contar con medidas cuantitativas de bienestar humano en salud, nutrición, vivienda, empleo y educación. Para lo cual se trabajó en la elaboración de un “patrón” satisfactorio de evaluación, que en 1979 se lo llamó índice de la calidad física de vida, corroborando mediante su aplicación evidencias previas sobre la dificultad de medir el desarrollo social a través de la correlación con el PBI.

 

 

FACTORES DE CAMBIO EN LA ORGANIZACIÓN DE LA SALUD

 

En la Argentina, se volvió a experimentar un ritmo sostenido de crecimiento económico, con un  proceso de redistribución del ingreso a favor de los asalariados. El gobierno de Perón, apoyado en los principios filosóficos de la planificación en salud y seguridad social, respondía en realidad al nuevo modelo de Estado Benefactor en boga en Europa después de la Segunda Guerra Mundial, y puesto en práctica sobre todo en Gran Bretaña a partir del informe Beveridge (ver Anexo).

 

El crecimiento hospitalario protagonizado por Carrillo duplicó el número de camas. En realidad en este período el Estado absorbe el enorme desarrollo hospitalario vecinal. Además, se había constituido la Fundación Eva Perón, que construía numerosos hospitales y luego los traspasaba a la esfera del Ministerio de Salud, como también centenares de hospitales vecinales, dado que se consideraba a la salud como un problema de Estado.

 

 

MODELO NACIONAL DE PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES

y MODELOS DE ORGANISMOS INTERNACIONALES

 

A   partir de la  segunda mitad del siglo empezó a plantearse el concepto de satisfacción de las necesidades mínimas. El plan nacional de salud elaborado por el Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública e integrado al Plan Quinquenal entre los años 1947 – 1951 y 1952-1958, reveló una inquietud permanente para generar procesos de planificación que posibilitaron un desarrollo armónico de los servicios y una mejor utilización de los recursos asignados.

 

También pretendía resolver el problema de la asistencia integral de la salud y al mismo tiempo del honorario del profesional y de la plétora médica con el médico de familia semifuncionarizado, en su propio consultorio, para la asistencia ambulatoria y las actividades de prevención, educación y de carácter programático. El índice de mortalidad infantil, bajó drásticamente del 90 por mil en 1940 al 56 por mil en 1955.

 

En tanto, las obras sociales se emparentaban con la política laboral y obrera del gobierno, como una continuación de la tradición de Cajas y Mutuales y asistencias sociales sindicales que venía cohesionando la solidaridad de los trabajadores desde comienzos del siglo XX, pero ahora  como política de Estado. Asimismo, el gobierno marcaba el rumbo de los cuidados de la salud por su importancia y gravitación, y mantenía bajo su conducción todos los institutos especializados, la complejidad, la investigación, las relaciones con la Universidad y los ámbitos académicos y un sistema nacional organizado(5) El crecimiento de la infraestructura física no estuvo exento de superposiciones y de cierto desorden en algunas áreas, a pesar de lo cual produjo el impacto más importante en la capacidad de atención pública.

 

En 1951 y 1952, una sequía provocó una drástica caída de los saldos agropecuarios exportables, lo cual ocasionó marcados cambios en la política económica. La devaluación de la moneda afectó la distribución del ingreso y el mercado interno. A la vez, se promocionó la entrada de inversiones extranjeras con el propósito  de revitalizar la dinámica de la acumulación de capital. Esto afectó, en primer lugar  los ingresos presupuestarios de las instituciones  estatales, como consecuencia de la crisis de la balanza internacional de pagos. Un efecto producido por estos fenómenos fue la desaceleración  del proceso de expansión que el sector público había registrado hasta ese momento, dando origen a un punto de inflexión del espacio político que había alcanzado el Ministerio de Salud, espacio que nunca volvió a recuperar (9)

 

Después del derrocamiento del General Perón, el gobierno militar solicitó un informe a la Oficina Panamericana de la Salud acerca del conjunto de hospitales estatales. Este informe entregó una evaluación del proceso anterior: desequilibrios, fallas en el sistema administrativo, la estandarización de la planta física de los establecimientos sin tener en cuenta las características de la región, debilidades en el manejo de historias clínicas  y estadísticas, diferenciación de la medicina asistencial de la social, alto grado de interferencia política en la gestión hospitalaria, etc…

 

El informe concluyó con una serie de recomendaciones de política pública, entre las cuales figuraba la descentralización, no solamente como herramienta  de mayor flexibilidad administrativa para el manejo de los establecimientos, sino también como una expectativa de disminución de costos operativos.

 

Hacia mediados de la década del ’60, la problemática que caracterizaba a la  planificación en salud llevó a los profesionales a coordinar sus esfuerzos a fin de desarrollar esquemas que alcanzaran alguna significación en el orden nacional. En esa época el pensamiento sanitarista local fue influido, a partir de organismos internacionales, por los desarrollos de la teoría económica sobre la formación del capital humano para el crecimiento económico. Se formo así un grupo de trabajo constituido por profesionales que prácticamente actuaban en todos los sectores; del Consejo Nacional de Desarrollo, del Consejo Federal de Inversiones, del Ministerio de Salud Pública de la Nación y quienes tenían a su cargo la enseñanza de la planificación en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires.

 

Uno de los resultados del trabajo desarrollado por dicho grupo fue el “Modelo Nacional de Programación de Actividades”, publicado en 1967. El enfoque tuvo en cuenta las condiciones particulares del sistema de atención Médica que existía en la Argentina en ese momento, caracterizado por:

a)  a)   Tres sectores claramente diferenciados: el público, el de las obras sociales y el privado, lo cual hacía que las posibilidades de programación sólo pudieran ser imperativas para el sector público.

b)  b)   Un sistema federal de gobierno que daba a las provincias una amplia autonomía en relación con la política de salud.

c)  c)    Una gran capacidad instalada en lo que hace a instituciones de atención médica, con gran predominio de establecimientos dependientes del sector público.

d)  d)   Un sistema de atención médica muy centrado en el hospital, sin la existencia de niveles primarios de atención debidamente estructurados

 

Se consideraron los serios obstáculos que existían para lograr un adecuado conocimiento de las condiciones de salud de la población, habida cuenta de las características que presentaban los medios de obtención de datos y las dificultades para recoger una información auténtica que evidenciara el nivel de salud de la población y sus necesidades. Se creyó conveniente tratar prioritariamente la programación de actividades de los hospitales para luego ir integrando las otras acciones del sector de salud. Esta forma de abordaje consideraba al hospital para canalizar las prestaciones de salud.

 

Aunque explícitamente reconocida la necesidad de integrar la planificación sanitaria en los planes nacionales de desarrollo, al no contar  con instrumentos aptos para evaluar la participación que el sector salud debía tener, se decidió obviar los intentos de ponderar las resultantes que, sobre el nivel de salud, ejercen los factores económicos, sociales y políticos. En consecuencia, se dejó para un tiempo posterior la elaboración de las herramientas adecuadas para tales finalidades (6).

 

Racionalizar la demanda de prestaciones de atención médica en los establecimientos constituía un hecho prioritario por los siguientes motivos:

1)   a)  Es la única necesidad o demanda en salud que tiene dinámica propia y que eventualmente puede dispersarse creando o acentuando estrangulamientos en el sistema de atención

2)   b)  Es la principal generadora de presiones sociopolíticas, que tienden a hacer difícil el manejo.

3)   c)  Es el campo en el cual está volcada la casi totalidad de los recursos del sector salud.

 

Los propósitos eran obviamente sensatos y adecuados al medio, pero el abandono progresivo de la metodología debe atribuirse a las condiciones del contexto  en que debió insertarse, a la falta de continuidad, que no hizo posible una acción sostenida y concertada a lo largo del tiempo y el espacio, hecho que adquiere especial significación en un país federal como la Argentina.

 

 

LEY 18.610

 

Para 1968, el gobierno militar de turno  firmaba un acuerdo entre la Argentina, representada por la Secretaria de Estado de Salud, y la Organización Panamericana de Salud para realizar estudios sobre salud, recursos y educación médica y profesional. Se siguieron postulados tecnocráticos y modernizantes. En 1969, se transforman las Direcciones Nacionales de Servicios Sociales y Provisionales en Institutos. Los cuales se caracterizaban  por tener ley propia de creación, con una representación preponderante del Estado en su dirección. Se crea además el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) y otros, que están preanunciando la Ley 18.610 de extensión o universalización de cobertura a todos los trabajadores bajo relación de dependencia. Esta Ley es considerada como la evolución más importante experimentada por el sistema de Obras Sociales tal como se las concibe actualmente. Además se avanzó hacia una rápida expansión de la capacidad instalada privada, por lo que se consolida  el sector privado como prestador de servicios médicos y se refuerzan los programas de descentralización y transferencia de hospitales públicos a provincias y municipios.

 

Un logro importante es también la unificación arancelaria a través del Nomenclador Nacional, solo que desvaloriza en términos relativos el trabajo clínico y se privilegia la tecnología de diagnóstico y tratamiento, consolidándose un modelo prestación orientado hacia la reparación de la enfermedad y hacia las prestaciones de alta complejidad, excluyendo la prevención y la protección de la salud.

 

En 1974, se crea el Sistema Nacional integrado de Salud, que surge de la necesidad de unificar el sistema de servicios de salud del país y significa el   intento más radical de unificación e integración, ya que incluía a la seguridad social y la asistencia de sus beneficiarios con criterios sanitarios. Lamentablemente, el nuevo gobierno militar lo canceló en 1977, y sobrevino una etapa en la cual la política económica erosionó muy seriamente a las Obras Sociales. Se acentúa el desdoblamiento entre posesión y financiación de los establecimientos, y el desdoblamiento entre la explotación de la planta física sanatorial y la del equipamiento tecnológico que crecientemente va quedando en manos de subcontratistas que operan como firmas independientes en el interior de las instituciones sanatoriales.

 

Hacia 1980 el sector privado crece un 50%. Los hospitales mutuales, por su parte se convierten en competidores importantes dentro de la oferta privada de servicios. Los hospitales públicos en cambio, pierden aceleradamente el monopolio de los recursos de alta complejidad y se desfinancian paulatinamente por el achicamiento de los presupuestos del Estado. Asimismo, se profundiza la transferencia de la función de organización de la oferta desde entidades de la seguridad social hacia entidades de los prestadores. Ahora son estos últimos los organizadores de la oferta de servicios del sector en la medida en que negocian la contratación por capitación con la seguridad social, pagando por prestación a sus proveedores en lo que se dio en llamar “convenios de riesgo”.

 

Desde 1990, no solo se privatiza el programa de pensiones, sino que los sistemas de salud y educación se mueven también en dirección a una mayor dependencia con respecto al interés privado y las reglas de mercado. Hoy, la crisis no parece tener prontas soluciones; ante una realidad en que insumos y servicios se han encarecido, el Gobierno intenta enfrentar a las prepagas a través de nuevas negociaciones para regular la actividad de la medicina privada.

 

 

RELACIÓN CON LA REALIDAD MUNDIAL

 

·    En 1978, de acuerdo con los conceptos vertidos en la Asamblea Mundial de la Salud en 1977, tuvo lugar la Declaración de Alma-Ata, que expresó la necesidad de que los gobiernos propendieran a la Salud para Todos en el año 2000, por medio de la estrategia de atención primaria. Lo cual ha influido a los gobiernos hacia cambios políticos y técnicos en un esfuerzo dirigido al logro de la salud y el bienestar colectivo.

 

Tradicionalmente, la cobertura con servicios de salud se expresa como la proporción de los servicios que se otorgan y la población que los recibe, o como la proporción de población que tienen acceso a ellos. La accesibilidad a los servicios reconoce entre sus condicionantes básicos: la existencia del servicio, su adecuación en cantidad y calidad y la aceptación de la población. La Organización Panamericana de la Salud define a la  cobertura como “resultado de una oferta eficaz y sistematizada de los servicios básicos de la Salud que satisfaga las necesidades de toda la población, se proporcionen en lugares accesibles y en forma aceptable por la misma y garanticen el acceso necesario a los diferentes niveles de atención del sistema” (7).

A partir de la ya nombrada Declaración de Alma Ata en 1978, una serie de establecimientos de salud como los Puestos de Salud Rural o las Salitas de Primeros Auxilios en el ámbito urbano, pasaron a ser el centro de atención. Sin embargo, veinte años de experiencia mundial muestran que, aunque hubo una importante proliferación de dichos Centros, no pudieron cumplir, en la mayoría de los casos con las expectativas que habían generado.

 

A pesar de su variedad, existe en general acuerdo en que la expresión “centro de salud” se aplica a todos los servicios de salud de primer contacto con la población, que realizan actividades de promoción, prevención, curativas y de rehabilitación, que, aunque más avanzadas en pro de la salud comunitaria, son técnicamente menos perfeccionadas que las que se llevan a cabo en  los hospitales. Los cambios sociales y políticos que se han producido en los últimos años en muchos países, en los que la financiación y la atención sanitaria estaban sumamente centralizadas, han acentuado las presiones y creado problemas debido a la mala organización, las deficiencias de la gestión, la escasez de recursos y la escasa participación de los particulares y las familias en el desarrollo sanitario.

 

Los centros de salud pasaron a constituir  una de las estrategias más efectivas para la prestación de servicios a poblaciones insuficientemente atendidas y grupos de alto riesgo, dado que se encuentran bien situados para tomar en cuenta entorno y contexto. Fue imperativo que el personal de estos centros identificara situaciones de alto riesgo y no-accesibilidad: pobres lactantes y niños, adolescentes, mujeres en edad reproductiva, ancianos, discapacitados, enfermos crónicos, inmigrantes, refugiados. Ante situaciones de recursos escasos, la priorización de los grupos insuficientemente atendidos y de alto riesgo significa equidad y máximo rendimiento.(8)

 

·     La Carta de Ottawa para la promoción de la salud, adoptada durante la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, en noviembre de 1986, puso de manifiesto que es cada vez más evidente que el desarrollo de condiciones de vida sana resulta esencial para cada una de las cuatro áreas básicas de la salud pública, es decir: mejorar el bienestar y la capacidad funcional, prevenir las enfermedades y rehabilitar al discapacitado.

 

·     En 1988, la OMS organizó una reunión que tuvo lugar en Riga, Letonia, con el fin de evaluar el progreso de estos datos en todo el mundo. La tendencia indica que en el comienzo del siglo XXI no se habrán de alcanzar los niveles deseados...

 

 

CONCLUSION

 

Es posible que no haya respuesta válida a los acuciantes problemas de cobertura total de la población, los cuales, por otra parte, evidentemente jamás podrán ser resueltos con esquemas que pongan exclusivamente el acento en la construcción de hospitales, de unidades de tratamiento intensivo, y de otros elementos típicos de una tecnología altamente compleja y por tanto tremendamente cara, muy alejada de las posibilidades de financiamiento de la gran mayoría de los países. La importancia reside, enfáticamente, en la organización, como así también de integración.

 

 

 

APENDICE

 

·     PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

 

La Seguridad Social, de acuerdo al "plan Beveridge", es una función que incumbe al Estado, y desde esa perspectiva cabe dar cobertura a toda la población, cualquiera que fuera la contingencia, sin que el costo impida el acceso a la prestación. El Derecho de la Seguridad Social es la disciplina que tiene autonomía científica, didáctica, legislativa y jurisdiccional, con sujetos y objeto propios, y método para el desarrollo de la investigación de sus instituciones; la nota esencial es la juridicidad, pero también cuenta con sus Principios:

 

  1. SOLIDARIDAD

 

   Tiene sustento ético y se funda en la idea de apoyo mancomunado de todo el cuerpo social. Para sustentar el sistema se vale del apoyo económico de empleadores (aporte) y trabajadores (contribución) y de toda la población a través del impuesto.

   Se trata de una cualidad desarrollada durante siglos por los hombres cuando se asociaron con la finalidad de protegerse (entidades mutuales, en las que el ligamen se originaba en la “hermandad gremial” o de nacionalidad). Esta cualidad o atributo fue recibido por el seguro social (solidaridad profesional), y a partir de allí evolucionó  hacia el derecho de la Seguridad Social, en el que hablamos de “seguridad nacional”.

 

 

  1. UNIVERSALIDAD

 

   Tiende a dar cobertura a toda la población (en algunos países se incluye a los habitantes y no solo a los nativos), sin que importe la vinculación laboral (en determinadas circunstancias reciben cobertura los desocupados, amas de casa y/o discapacitados que no tienen capacidad de acceso al mercado de trabajo).

   El artículo 22 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU, París, 10/12/1948) consagró que “toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social… (y a satisfacer) los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a la dignidad y al libre desarrollo de su personalidad”, precepto que es contemplado en el artículo 25 de ese documento cuando reconoce “el derecho a la cobertura frente a la contingencia de desempleo, enfermedad, invalidez, vejez y muerte.”

 

 

  1. INTEGRALIDAD

 

         Se propone dar cobertura a todas las contingencias, pero no solo a aquellas que originen una insuficiencia económica, sino también a las que tiendan a mejorar el nivel de vida del hombre incluso en lo espiritual. Destaca acertadamente la doctrina, que el principio de universalidad se refiere al ámbito de protección personal, mientras que el de integralidad aspira a dar cobertura al hombre contra cualquier contingencia posible. La conocida fórmula “de la cuna a la sepultura” incluida en la Declaración de Filadelfia fue adoptada por la OIT (10/5/1944) fijando cuatro objetivos esenciales:

 

                         1. Prestación de asistencia sanitaria completa;

                         2. Garantía de la renta básica a cuantos la necesiten

                         3. Protección de la infancia,

                         4. Amparo a la maternidad, así como a la vida y la salud de todos los trabajadores.

 

 

  1. UNIDAD DE GESTIÓN E INMEDIACIÓN

 

   Se trata de dos conceptos diferentes e interdependientes. El primero se relaciona con la forma en que la seguridad social es organizada en cada país y apunta a la unidad legislativa, financiera y a la eficacia administrativa.

   La inmediatez toma en consideración que los beneficios que otorga la seguridad social estén destinados a remediar situaciones de desamparo económico, lo cual supone que no se van a brindar cuando se acredite el derecho, sino que deberían llegar al beneficiario en tiempo oportuno, es decir que el ente gestor y el efector deben ser superlativamente al hombre.

 

 

  1. IGUALDAD

 

   Deriva del principio más amplio de igualdad ante la ley (art. 16 de la Constitución Nacional) y tiene como objeto que en igualdad de circunstancias los sujetos protegidos  reciban iguales prestaciones, conforme al nivel en que se hallen encuadrados  dentro del ente gestor. Respecto de este principio decía Garcia Maynes que “los hombres son, a la vez iguales y desiguales; son iguales en cuanto a su existencia, a las cualidades accidentales y concretas de cada individuo”  (15)

 

El informe se publicó el 2 de diciembre de 1942 y fue adoptado como plataforma social de posguerra por la sufrida población de Europa. Decía Berveridge:

    “Este plan de seguridad social se presenta como parte integrante de un programa general de política social. Solo es el ataque  contra cinco flagelos terribles:

 la miseria física, que le concierne directamente;

 la enfermedad, que es a menudo origen de miseria y genera muchos otros problemas;

la ignorancia, que ninguna democracia debe permitir que cunda entre sus ciudadanos;

la pobreza, nacida principalmente de la desordenada distribución de las actividades industriales y de la población;

y por último de la ociosidad, que destruye la  riqueza y corrompe a los hombres”

“… la propuesta de este informe no busca acrecer la riqueza de la población británica sino una mejor distribución  de la riqueza  disponible para abordar en primer lugar las cosas esenciales, las necesidades físicas fundamentales”.

 

Uno de los temas centrales del ” Estado benefactor” de Berveridge, era que la seguridad social debía extenderse a toda la población. Otro tema era que unificando las Cajas de Seguridad social se podía lograr economía y mayor equidad. El tercer tema era el derecho de todos los ciudadanos a la asistencia de la salud. El cuarto tema,  que era preciso adoptar una activa política de empleo para combatir la desocupación. El quinto tema era combatir la instauración de un ingreso mínimo nacional, principio que ahora forma parte de la Carta Social de la Comunidad Europea.”( 16)

 

 

NOTAS

1. Jankilevich, Angel,  Historia de los Hospitalesen Hospital y Comunidad, 2004, www.aadhhos.org.ar/PreHispa/MarcoA

1.a. Jankilevich, A. Hospital y Comunidad, Buenos Aires, 1999, pp.66-70.

2 y 2a. Mázzafero, Vicente  E., El desarrollo de la Salud Pública en las Sociedades humanas. Medicina y Salud Pública.-  Buenos Aires, Eudeba,1999.

3. Phair, J. T.  Organización Sanitaria, Nacional, Federal y de Dominios, 1941 p.265

4. Jankilevich, A., Cien Años de OPS, informe especial., en Hospital y Comunidad. Vol. 4. Año 4. Nº 1- 2001, pp 336-338

4ª. Mazzafero, Cap. 1

6. Sonis, Abraan, Medicina Sanitaria y Administración de la  Salud. Tomo II.. BsAs, Ateneo, 1978.

5. Jankilevich, A. Hospital y Comunidad. Buenos Aires-  1999. Cap. XII y XIII

7. OPS/OMS: Reunión sobre descentralización de los servicios de Salud, Tomo I, Argentina, 1987.

8. Mazzafero, V. - Ceriotto, Mariana - Casserly, Pedro, Estrategias para la cobertura. Medicina y Salud Pública. BsAs, Eudeba,1999, Cap. 4

9. Muñoz, Alberto, Evolución de la Atención de la Salud en la Argentina. en Revista de la Organización Panamericana de la Salud. Cuaderno técnico Nº 36  1933- Oficina Regional de la OMS. pp 10-28

16. Angel Jankilevich. Hospital y Comunidad. Buenos Aires-  1999. Cap. XIII. p 249