SIMPOSIO SOBRE ASPECTOS ÉTICOS
DE LA COMUNICACIÓN EN MEDICINA

    El pasado veinte de septiembre se llevó a cabo en el Salón de la Biblioteca de la Academia Nacional de Medicina, el Simposio sobre Aspectos Éticos de la Comunicación en Medicina, organizado por el Consejo Académico de Ética en Medicina (CAEEM). 

        La inauguración estuvo a cargo del Dr. Enrique Beveraggi, Presidente del CAEEM, quien habló sobre lo trascendente y oportuno del evento "en estos tiempos de permanentes cambios espectaculares", y finalizó la apertura con el deseo de "lograr que los permanentes avances técnicos-científicos estén siempre al servicio del hombre".

        A continuación, el Dr. Carlos Musso, del Hospital Italiano de Buenos Aires, disertó sobre "El cómo, el por qué y el para qué de la reunión". Destacó que el hombre es un ser grupal, y la comunicación, dentro del grupo, actúa como factor de comunicación, permitiendo a las personas estar conectadas entre sí. Y como la comunicación es medular en cualquier actividad humana, dijo el Dr. Musso, llama la atención su falta en el ambiente médico. "Palabras, gestos, escuchas tienen un valor fundamental en la relación médico-paciente y, a la vez, implica la misma responsabilidad que el manejo de medicamentos".

        Por su parte, el Profesor Esteban Ierado habló sobre "Mito, Ciencia y Comunicación". En primer lugar, dijo que "hay que para empezar a hablar de Comunicación, lo primero que hay que hacer es repensar el concepto. Primero, en términos generales, ya que un presupuesto (de la comunicación) es el de la igualdad en las miradas que se observan en las actuaciones que se escuchan", dijo y después señaló que la comunicación "es una práctica que se construye en la igualdad de las miradas que se escuchan mutuamente", por lo que "la comunicación se pierde cuando uno lo trata como objeto al otro". A segundo término se refirió sobre la comunicación entre el hombre y la naturaleza. "El cuerpo enfermo es parte de un mundo natural, un cuerpo que mira, que representa un saber" dijo el profesor y después se preguntó "¿Hay igualdad ente el hombre que mira y el hombre enfermo observado como objeto de la naturaleza?", y antes de contestar la pregunta, pasó a explicar la relación que había en las culturas arcaicas entre el sujeto y la naturaleza: "la forma cultural mediante la que se expresaban (las culturas arcaicas) era el relato o la concepción mítica. Aquí el sujeto y la naturaleza estaban en una posición de igualdad.", y más adelante agregó que "la comunicación en estas culturas se relaciona con el animismo: forma de interpretar la realidad, donde todo tiene conciencia, no sólo el sujeto. El hombre se emplaza en una condición superior. el hombre dignifica la materia, el cuerpo, la naturaleza". Por lo tanto, aquí "el cuerpo humano no es el único sujeto, hay igualdad entre todos los seres de la naturaleza", y señaló que el origen de la concepción de esta comunicación es el llamado "lenguaje de las aves". Sin embargo, a partir del siglo XVII, la concepción de la comunicación que existía en las culturas arcaicas cambiará radicalmente por causa del pensamiento cartesiano. Ierado dijo que Descartes sienta las bases del pensamiento moderno: "lo verdadero se manifiesta sólo en el pensamiento y, por lo tanto, la verdad pude darse sólo en el humano. Ya no hay igualdad, no hay comunicación, sino que hay dominación. Y a partir de esta concepción se construirá el pensamiento filosófico moderno, donde el hombre pasará a estar en el centro de la realidad, por encima del objeto, por encima de la naturaleza."

        Luego de plantear los diferentes panoramas en que la comunicación se manifestó en diferentes épocas, el Profesor Ierado comenzó a desarrollar su propuesta:  en primer lugar, se basó en un libro de Lyotard, La posmodernidad (explicada para niños), y dijo que allí se plantea la idea de que la ciencia no necesariamente es el opuesto del mito, es un relato que necesita un momento inicial prerracional. "La hipótesis es una creación imaginativa. La imaginación en la ciencia deriva al mito, que es una forma de relato, por lo que la ciencia se reunifica si se abre a otros modos de comunicación" y después Ierado se preguntó "¿Qué es el conocer científico? La superioridad del sujeto frente al objeto observado". En base a lo anterior, Ierado dijo que "recuperar la igualdad significa recuperar la igualdad entre cuerpo, materia, naturaleza", y para llevar su pensamiento al campo particular de la medicina, el Profesor concluyó que " debe transformarse el modo de observar el cuerpo enfermo. Ya no hay mirada única que intenta entender el cuerpo enfermo, sino que debe haber una igualdad, dos sujetos, dos conciencias que se observa en igualdad en la relación médico-paciente".

        A continuación, fue el turno del Dr. Carlos Raimondo. El título de su disertación fue Lenguaje verbal en la comunicación médico-paciente. En primer lugar señaló que "en una gran cantidad de casos asistenciales la comunicación verbal interactiva con el paciente tiene una función iniciadora del proceso diagnóstico, así como una función de registro y control de la evolución de procesos en el paciente. Estas funciones se solventan mediante la anamnesis profesionalmente conducida y la necesaria comunicación verbal". Sin embargo, "se puede reconocer una tendencia a la pérdida o al abandono del ejercicio de la anamnesis como herramienta diagnóstica en manos del médico tratante", dijo y citó como ejemplos los casos del reemplazo de la anamnesis realizada por el médico por la anamnesis efectuada por personal entrenado para administrar una entrevista estructurada o semiestructurada. "O directamente el reemplazo de la anamnesis por un cuestionario auto administrado". También señaló como otros aspectos que ejercen su influencia que "la interacción personal puede ser objeto de litigios en pacientes disconformes, o de abogados demasiados litigantes o ávidos", así como "aspectos de corte administrativos, o burocrático, también pueden influir en abandonar un poco más a la anamnesis, como es la falta de tiempo para desarrollarla ante la cantidad de pacientes a atender en la jornada asistencial, o la carencia de la mínima privacidad que requiere el acto médico". Por último, señaló que hay otros aspectos de corte existencial, "ya tal vez más trágicos, y se corresponde a los casos en que la situación del médico, por fatiga, cansancio, estados emocionales menoscabantes, por pluriempleo, por situaciones institucionales ingratas, o por propia enfermedad, ve disminuidas sus capacidades de llevar adelante la comunicación interactiva con los pacientes". Entonces, "es necesario que la anamnesis y demás instancias de la interacción verbal con el paciente tengan un lugar adecuado en la tarea asistencial para poder aprovechar las valiosas características del lenguaje verbal en la relación médico-paciente".

        Luego, el Dr. Raimondo, siguiendo una teoría clásica de la comunicación ('emisor activo'-'mensaje en el espacio-tiempo'-'receptor pasivo'), que hoy día está más que superada e, incluso, refutada, dijo que "la comunicación verbal es un proceso cíclico, o debería serlo, en que se trasmite, se recibe, se reconoce y se pondera información, tanto de parte del médico como de parte del paciente. Para ser eficaz, una mecánica tan sencilla (¿?) requiere de su condición de integridad. Fallas puntuales como el interrumpir la pregunta o la respuesta, o permitir que sea interrumpida, atentan contra esa mecánica y contra la integridad de la comunicación" (hoy se diría que esas interrupciones que tanto molestan al Dr. Raimondo serían parte de la comunicación, y que precisamente esas interrupciones son la muestra de que la idea de la sencillez del lenguaje y de la comunicación a través de éste no es tal, sino que más bien el lenguaje descansa en su no-transparencia). De ese modo, el Dr. Raimondo agrega que "para conformares como herramienta terapéutica, esta mecánica deberá tener, además, finalidades claras y válidas. Carencias y defectos varios pueden afectar la necesaria integridad de la comunicación interactiva. Entiendo que la integridad de la comunicación atañe a la ética de la comunicación con el paciente". Por eso el Dr. señaló que la carencia de la intención de comunicar, en cualquiera de las dos fuentes emisoras, dañará o, directamente, impedirá la comunicación interactiva, como también lo hará el defecto o la incapacidad del médico para captar la atención del paciente y para despertar su interés en el proceso de recuperación de su salud. también dijo que el médico tiene una mayor responsabilidad en la comunicación interactiva, ya que él debe conducir la comunicación, según Raimondo, y guiar al paciente en la obtención de los datos necesarios, a la vez que debe motivarlo razonablemente en el empeño de recuperar su salud, o de prevenir riesgos para la misma. De esta forma, la comunicación interactiva para Raimondo  representa grandes ventajas en la relación médico-paciente, ya que permite generar una camaradería entre ambos, facilitándole el trabajo al galeno, como así también favoreciendo el diagnóstico, cura, tratamiento, o simple acompañamiento del paciente.

        En base a lo anterior, el Dr. Raimondo se refirió a las consideraciones éticas acerca del adecuado lenguaje verbal en la comunicación médico-paciente. Dijo que "el lenguaje debe ser apropiado a la condición del paciente, no debe ser necesariamente formal ni informal en exceso. Debe ser claro, entendible para el paciente".  Luego, en el momento de referirse a la verdad de la información a trasmitir, se preguntó si ésta debe contener toda la verdad. "Sí -dijo- debe contener toda la verdad, pero debe adecuarse y graduarse a lo que el paciente pueda soportar en ese momento", y apara explicarse utilizó una comparación que merecerse ser remarcada: "Hay ocasiones en que dar al paciente -o a sus familiares- una noticia desfavorable, que limita sus condiciones de vida o las posibilidades de la misma, es como frenar un automóvil, si se lo hace en unos pocos centímetros causa un formidable impacto con destrucción asegurada, en cambio frenado en unos cuantos metros, no causa impactos dañinos".

        Por  último, se refirió a los casos que denominó como "difíciles", donde la diferencia cultural entre médico y paciente puede dificultar la comunicación interactiva. Dijo que "aquí la sapiencia y la experiencia comunicacional del médico tienen ocasión de emplearse a fondo para lograr buenos resultados. En otros casos, la mera diferencia generacional puede convertirse en un obstáculo, a veces pertinaz". Por lo que concluyó que "el enfoque de metas respecto del mejoramiento de la salud del paciente y el correcto manejo de la comunicación siguen siendo las herramientas básicas para solucionar problemas".

        A su turno, el Dr. Roberto Mazzuca habló sobre "La comunicación médico-paciente: más allá de lo verbal". Abandonando la clara influencia de Habermas que mostró el Dr. Raimondo, pasamos ahora a ver influencias bajtinianas. "La comunicación verbal es sólo una forma de comunicación que el hombre la utiliza en diferentes ámbitos de su vida".Pero lo que importa "es qué es lo que se dice y cómo. Luego de esto primeros atisbos del "Círculo de Bajtin", el Dr. Mazzuca entra por completo en la teoría propuesta hace un tiempo en algún lugar de Rusia: "'Enunciados' es lo que se dice y 'enunciación' es cómo se lo dice. El enunciado propone el contexto, mientras que la enunciación da el marco de referencia". Por lo que "la enunciación define al enunciado". Luego de esta breve explicación, llevó los conceptos al campo de la relación médico-paciente, donde dijo que la dualidad enunciado-enunciación, cobra gran relevancia. "La enunciación puede estar influenciada por la experiencia. Al depender (la enunciación) del contexto, no sólo cobrará relevancia lo que se quiere decir, sino también los gestos". Luego, habló de la "transferencia", y dijo que la misma "puede interferir en esa relación tanto positiva como negativamente. Y esto es porque la transferencia es disposición subjetiva que programa las disposiciones del amor y odio, y por la que se trasmite, junto con lo que se quiere decir, la forma en que se dice aquello que se desea". De este modo, el Dr. Mazzuca señaló que la relación médico-paciente, es una relación de dependencia peculiar: "el paciente se dirige a otro que es el que tiene el saber; esto hace que no sea ajena la transmisión de afectos que van por toda la gama que describen el amor y el odio". Aquí es donde encontramos, según el  Dr. Mazzuca, la transferencia negativa, en la cual los pacientes rechazan a la persona que saben (el médico). El Dr. Mazzuca dijo que el galeno debe advertir a tiempo estas actitudes. En cambio, en la transferencia positiva, el paciente acepta al que sabe. "Esto -advirtió-, a la vez, genera un peligro, por lo que el médico debe estar muy atento y manejar, dentro del ámbito de la ética, el proceso de comunicación".

        Finalmente, luego de que le preguntaran desde el público "cómo comunicar la verdad", el Dr. Mazzuca dijo que "lo que importa es la realidad del ser humano, más allá de su condición de paciente, por lo que el médico primero, antes de comunicar, debe tener en cuenta esa realidad. Además, el paciente da los índices de lo que desea saber; el médico debe reconocer eso".

        A continuación, el Dr. Nelson Castro se refirió a los "Medios de comunicación y su influencia en la terapia médica". Comenzó la disertación con una pregunta: "¿Por qué los medios de comunicación se vuelcan al campo médico?", y su respuesta fue "porque ambos se ocupan de la vida". A continuación realizó una comparación entre el avance de las ciencias de la salud y el avance de los medios de comunicación, y dijo que en las primeras ha habido un impresionante avance en los últimos ochenta años, avance que también ha sucedido en las ciencias de la comunicación, "por eso el poder de los medios y por eso la gran intervención de los medios en la medicina". Luego, Nelson Castro pasó a hablar sobre el rol del profesional de la salud: "El profesional de la salud está imbuido en diferentes contextos, los cuales pueden tener un interés público amplio. Y dentro de todos esos contextos, hay uno chico, pero muy importante: la relación médico-paciente, en el hospital, en el consultorio, en el domicilio. Y como hoy la medicina es una de las disciplinas con mayor presencia en los medios, lo cual se debe a que la salud de una persona es un hecho esencial en su vida y por lo tanto prioritario, la atención que presta cada persona a la información que tiene que ver con su salud es enorme. Esto es algo para lo cual el médico no está suficientemente preparado".

        Refiriéndose a Internet, el Dr. Castro dijo que es un elemento que modifica la tarea médica, ya que el paciente puede tener acceso a un material impresionante, tanto como el médico, pero, a diferencia del médico, el paciente no puede conocer la calidad de la fuente. "Sin embargo, el paciente utiliza la información del medio como elemento de convalidación: 'lo escuché en la radio', 'lo leí en Internet', 'lo vi en la televisión', suele decir". Y agregó que "esto afecta tremendamente la relación, colocándose los medios como un elemento más en la misma: el paciente, incluso, se atreve a discutir con el médico debido a lo que leyó".

        En cuanto a la difusión médica en los medios de comunicación, Nelson Castro señaló que hoy esto sucede a través de excelentes profesionales, de una excelente manera. Sin embargo remarcó que también sucede lo contrario, donde inescrupulosos utilizan a los medios para, por ejemplo, propagar la venta de medicamentos. Por eso recomendó que "desde las diferentes academias de medicina debería haber una propuesta de participación en los medios, lo que exige un enfoque de actividad permanente de supervisión y difusión". Sobre el final, dijo que "en la relación médico-paciente ya no existen dos personas solamente; hay que tener en cuenta también el papel y el poder de los medios".

        La última exposición estuvo a cargo de la Dra. Mariela Bertolino, que habló sobre la "Comunicación de malas noticias". En primer lugar hizo referencia al concepto de malas noticias y dijo que "se considera malas noticias a cualquier información que afecta adversamente la perspectiva presente o futura de una persona, pudiendo causar alto impacto psicológico, temores e incertidumbres". De este modo, "la comunicación de malas noticias es siempre una tarea compleja, y los profesionales de la salud generalmente tienen muy escasa formación en transmitir malas noticias y en cómo ayudar a los pacientes a manejar sus posibles consecuencias emocionales. Sin embargo, en la práctica cotidiana se encontrarán confrontados de manera frecuente a estas situaciones". Por eso, al ser tarea difícil la de comunicar malas noticias, la Dra. Bertolino señaló que dicha tarea "requiere respeto, empatía honestidad, capacidad de síntesis y flexibilidad para las situaciones particulares", y "para su mejor desarrollo es indispensable la adquisición de conocimientos, actitudes y comportamientos que ameritan una reflexión personal y un entrenamiento específico. Un método que incorpore las preferencias del paciente sobre la comunicación de malas noticias, promueve la adaptación psicológica,  aumenta la satisfacción y asegura el proceso de consentimiento informado".

        Al referirse al proceso de comunicación, la Dra. Bertolino dijo que una de las claves es "establecer una relación de confianza con el paciente que favorezca el conocimiento de su personalidad, ya que uno de los predictores más importantes es la capacidad de adaptación psicológica a las malas noticias ha sido la manera en que los pacientes perciben que han recibido la información en relación a sus necesidades". Por este motivo, "el profesional debe establecer la necesidad de información del paciente y no basar la estrategia de información en sus propias presunciones. También debe determinar en qué medida el paciente quiere recibir o no información sobre su diagnóstico y los tratamientos".

        Como conclusión y a manera de síntesis, la Dra. Bertolino destacó algunos elementos para mejorar la comunicación de noticias difíciles: en primer lugar se refirió a los aspectos técnicos y dijo que hay que "preparase con anticipación racional y emocionalmente a la entrevista; mantener una conversación cuidadosa, empática; favorecer el contacto no verbal;  averiguar cuál es el grado de conocimiento del paciente de su situación; determinar cuánta información quiere recibir; explicar con palabras simples, no técnicas; dar tiempo al paciente para expresar emociones, silencios o preguntas; verificar lo que ha comprendido; convalidar sus sentimientos; garantizar continuidad en el apoyo emocional". Luego, dijo que hay que reconocer a la comunicación como un proceso con un dinamismo propio, ya que "las necesidades de las personas varían en el tiempo, tienen avances y retrocesos", por lo que "todo ello debe verificarse de manera continua para facilitar una estrategia acorde a la evolución cognitiva y emocional del paciente y la familia. Y para finalizar, dijo que "es indispensable considerar, también, que la comunicación de noticias difíciles requiere la integración del saber técnico con la conciencia de que en el proceso intervienen dos subjetividades, la del paciente, con sus capacidades y vulnerabilidades, y la del profesional, con sus habilidades, limitaciones y emociones".

        El cierre del evento estuvo en manos de los Dres. Enrique Beveraggi, Jorge Luis Manrique y Amadeo Barousse, donde, entre otras cosas, se dijo que todos los días puede hacerse un poco más para que lo que se dijo en el Simposio pueda ser realidad. "Hoy, todo fue un estímulo para el futuro". Federico Piedras