SIGUE A LA FIRMA LA DECLARACIÓN
SOBRE LOS CONTENIDOS MÍNIMOS

DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Y LA HISTORIA CLÍNICA

 

Como lo anunciáramos en nuestro número anterior, sigue a la firma de los interesados en apoyarla la Declaración referida en el título, conclusión del I Encuentro de Trabajo Interdisciplinario sobre Historia Clínica y Consentimiento Informado (Universidad del Museo Social Argentino, Buenos Aires), diciembre del 2004). Quienes deseen suscribirla pueden:

1. Imprimirla, firmarla, con número de documento y aclaración, y enviarla a la Universidad del Museo Social Argentino, Instituto de Bioética (Avda. Corrientes 1723, Ciudad de Buenos Aires);

2. Pasar por el referido Instituto, en horario de oficina, donde estará un ejemplar a la firma.

Cualquier inquietud o consulta, dirigirse a bioetica@umsa.edu.ar

 

 

DECLARACIÓN SOBRE LOS CONTENIDOS MÍNIMOS
DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LA HISTORIA CLÍNICA

 

Los abajo suscriptos,

a) convencidos de que la inseguridad jurídica derivada de la carencia de una normativa nacional vigente y explícita, es uno de los factores que han incidido en el preocupante incremento de los juicios de responsabilidad médica;

b) en la esperanza de que el establecimiento de bases mínimas consensuadas, para que los dos documentos fundamentales que plasman la relación entre el paciente y el profesional de la salud, que son el consentimiento informado y la historia clínica, sean reconocidos como pruebas eficaces en juicio, tendrá como efecto una reducción en la cantidad de litigios;

c) y entendiendo que el cumplimiento de los enunciados que a continuación se exponen, ayudará a fortalecer la relación entre el médico y el paciente, y a permitir que este ultimo tenga garantizado el acceso a la información referente a su estado de salud, de forma adecuada e íntegra;

en el marco de este Primer Encuentro de Trabajo Interdisciplinario sobre Historia Clínica y Consentimiento Informado, convienen en apoyar el siguiente texto declarativo: 

 

I. CONSENTIMIENTO INFORMADO.- A los efectos de su consideración como prueba importante de la relación entre el profesional de la salud y el paciente, al ser presentado en juicio por cualquiera de las partes interesadas en cuyo poder legítimamente se encuentre, el consentimiento informado, tanto en el ámbito público  como el privado, debe reunir los siguientes caracteres:

 

A. Debe ser previo a la realización del acto o los actos médicos de que se trate en él.

 

B. Debe ser suscripto por el paciente, si éste es persona capaz mayor de dieciocho años, o por sus representantes legales, de tratarse de persona incapaz o menor de esa edad.

 

C. Debe ser suscripto por el médico que concretará o dirigirá los actos que se refieran en el consentimiento informado.

 

D. Deben suscribirse tres copias como mínimo, a los efectos de que una quede en poder del médico, otra en poder del paciente o sus representantes legales, y la restante se incorpore en la historia clínica. Todos los ejemplares deben ser idénticos en su contenido, y tienen el mismo valor probatorio.

 

E. Debe ser obligatorio para los niveles medios y superiores de complejidad.

 

F. Debe surgir del consentimiento informado:

1. Que el paciente, o sus representantes legales, en su caso, han recibido, por parte del médico que concretará o dirigirá los actos que se refieran en el consentimiento informado, suficiente información acerca de:

a. El estado de salud del paciente;

b. El o los procedimientos de diagnóstico o tratamiento que se proponen, el diagnóstico probable, y el propósito de los estudios;

c. Sus beneficios, riesgos y secuelas estadísticamente más probables;

d. Las terapias o técnicas alternativas, si las hubiere; y

e. Las patologías preexistentes, en caso de haberlas. 

 

2. Que dicha información ha sido brindada en términos claros, afectuosos, adecuados al paciente o sus representantes legales, y en un idioma que ellos  comprendan.

 

F. En el caso de tratarse de un paciente capaz mayor de catorce años y menor de dieciocho, debe surgir del consentimiento informado que se le han brindado las informaciones referidas en los puntos anteriores, y que se ha tomado en consideración su voluntad.

 

G. Puede ser protocolizado o realizado con intervención notarial.

 

            De haberse concretado en correcta forma todos los recaudos antedichos, el consentimiento informado debe ser aceptado como prueba de la realización de los actos en él referidos (brindado de las informaciones, manifestaciones de voluntad, etc.), y de la aceptación de los riesgos expuestos por parte del paciente o sus representantes legales, con el consecuente relevo de la responsabilidad médica, en la medida de la información suministrada.

 

    II. HISTORIA CLÍNICA.- A los efectos de su consideración como prueba importante de la relación entre el profesional de la salud y el paciente, y de los actos médicos y complementarios prescriptos y realizados, al ser presentada en juicio por cualquiera de las partes interesadas en cuyo poder legítimamente se encuentre, la historia clínica, tanto en el ámbito público  como el privado, debe reunir los siguientes caracteres:

 

A. Debe surgir de ella toda la actuación médico-sanitaria realizada con el paciente de que se trate, registrada en forma cronológica.

 

B. Debe llevarse en hojas foliadas correlativamente, debe contener la información completa sobre la atención del paciente, y debe ser perfectamente identificable.

 

C. Debe ser única dentro de cada establecimiento, evitándose la presencia de historias clínicas parciales o paralelas. Se deben anexar las consultas de consultorios externos, a efectos de que obren todos los antecedentes en conjunto. Cada profesional debe tener una única historia clínica por cada paciente.

 

D. Debe contener, como mínimo, los siguientes datos:

1. Datos de identificación del paciente, y de los profesionales médicos y paramédicos intervinientes, mencionando sus especialidades;

2. Antecedentes del paciente, que sean relevantes para su atención;

3. Declaraciones vitales de voluntad emitidas por el paciente;

4. Fecha de apertura, y de todos los actos consignados;

5. Registros claros y precisos de dichos actos. En especial:

a) Prescripciones de tratamientos, prácticas o estudios;

b) Constancias de intervenciones de especialistas, y de interconsultas;

c) Diagnósticos, pronósticos, examen físico y evolución del paciente;

d) Ingresos, con mención de sus motivos, y altas médicas;

e) Consentimientos informados;

f) Hojas de indicaciones médicas;

g) Planillas de enfermería, en las que se deben consignar en forma clara las dosis y horas de administración;

h) Partes quirúrgicos y anestésiológicos;

i) Prescripciones dietarias;

j) Informes y placas de estudios, análisis y prácticas realizadas. Las transcripciones deben ser íntegras, y no sólo consignar los datos positivos. El paciente debe firmar acreditando la recepción de los estudios que quedan en su poder;

k) Fecha de la próxima consulta, en su caso;

l) Antecedentes familiares del paciente;

m) En caso de internación, la evolución del paciente debe ser registrada por lo menos una vez por día; 

6. Debe cerrarse con una epicrisis, entendiéndose por tal el resumen de la internación del paciente, y el diagnostico al que se llegó con el tratamiento adoptado.

 

E. En caso de agregado o desglose de fojas o componentes de la historia clínica, debe dejarse la debida constancia, con fecha, firma y sello del profesional interviniente.

 

F. Todas las inscripciones deben efectuarse sin dejar espacios en blanco. En caso de existir tachaduras, éstas deben estar salvadas con firma y sello del medico.        

 

G. La historia clínica debe hallarse siempre a disposición del paciente o sus representantes legales, para su consulta, y ante su simple requerimiento, debe suministrárseles copia autenticada e íntegra de la misma.

 

            De haberse concretado en correcta forma todos los recaudos antedichos, la historia clínica debe ser aceptada como prueba de la realización de los actos en ella referidos, salvo demostración contraria.

            La historia clínica puede volcarse en soporte informático, si se satisfacen todos los aspectos referidos en este Documento, y, muy especialmente, se emplean mecanismos que garanticen la integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en ella, así como la imposibilidad de acceder a éstos por parte de personas no autorizadas.

            En todo caso, debe propenderse a contar con una única historia clínica para cada paciente.

 

Buenos Aires, 3 de diciembre del 2004.