por Gisela R. Russo y Vanesa Varela
   

    

 Necesidad de una ley

Creemos que la mujer embarazada y su marido deben ser quienes elijan la manera de enfrentar la situación traumática generada ante un niño con malformaciones letales. El interés valido en esa situación es no solo no causar dolor, sino también evitarlo. Por otra parte,  la consideración de la interrupción del embarazo, debe estar asociada, para su fundamentación moral y legal, al derecho de la madre a la atención de la salud desde una perspectiva biopsicosocial. El ser forzada a llevar adelante un embarazo con diagnostico certero de patología fetal, puede ocasionar graves deterioros, no solo personales, sino en el seno de la vida familiar y conyugal. Se debe evitar la judicialización de cuestiones que tienen que ver con el ámbito de la vida privada.

Queremos significar que no hay una alternativa mas valiosa, desde el punto de vista moral, que otra. No se es mejor o peor padre por querer llevar a término el embarazo para luego esperar el fallecimiento, o pedir la interrupción del embarazo; cualquiera de estas alternativas posibles debería ser convalidada por los comités interdisciplinarios de cada hospital, siendo imprescindible que se dicte una legislación nacional. En estas situaciones dilemáticas, no en otros que los padres debería recaer el peso de la decisión del camino a seguir, siempre y cuando no lo deleguen a terceros.

La sociedad en su conjunto, los médicos y los juristas, no deben avasallar los ámbitos de las decisiones de las vidas privadas de las personas. No se puede ni se debe imponer, desde un paternalismo injustificado, las posibilidades a ser tomadas por los padres, para afrontar la situación limite que les ha tocado vivir.

 

 es el feto, persona?

En la antigua Roma, se imponía que la plena existencia de un nuevo ser se considerase solo a partir del momento en que aparecía a la luz, después del parto, por lo que hubiera sido extraño que se le asignase individualidad jurídica a un ente que nadie podía ver, y que integraba el cuerpo de la madre como un órgano más. Como se ve, se mantiene la idea heredada del pensamiento griego de que el feto era una víscera de la madre, no obstante se le reconocían un mínimo de derechos (derechos del nasciturus para todo lo que le resulta favorable). En aquella época, la individualidad del ser humano comenzaba con el nacimiento; antes de ser dado a luz el feto era parte de la mujer o de sus vísceras, pero esa unión de la mujer con el feto era transitoria, y esa víscera adquiría forma y caracteres humanos e individualidad propia al momento del nacimiento. Los requisitos que debían ser tenidos en cuenta para considerar nacida a la persona, eran los siguientes:

Total desprendimiento del seno materno;

Que el nacimiento se produjera con vida, aunque ésta hubiese durado solo unos pocos segundos;

Que el nacido tuviera formas humanas.

 En el año 530, Justiniano ordena agrupar el material jurisprudencial en el Digesto. Es en este momento cuando se empieza a sostener  que el comienzo de la existencia de la persona se produce desde su concepción en el seno materno, ya que entre otros derechos, al nasciturus se le reconoció el derecho a la vida[1],ubicándose dentro de la familia con derechos a heredar y percibir alimentos[2],y procurándosele un curador que lo representara[3],existiendo un único condicionamiento para la continuación de la personalidad ya existente, esto es, que naciera con vida[4].

Por mucho tiempo se considero que el inicio de la vida biológica y el inicio de la vida humana ocurría de manera distinta, y en diferente momento. Se aprecia un momento en que el hombre está presente, ya existe, y esta perfectamente configurado, pero el espíritu aún no lo vivifica: este momento, el de la animación ( teoría aristotélica) ocurre cuando el Padre va hacia él y con su dedo le comunica su espíritu; este simbolismo provenía de la creencia que el embrión recibe el espíritu –se vuelve humano- un tiempo después del momento de la concepción[5], esta forma de pensar reflejaba la preocupación sobre las dos realidades del hombre: lo biológico y lo humano.

¿Desde cuando se considera que hay persona en nuestro ordenamiento jurídico? Un feto inviable[6], ¿es persona? Desde la inteligencia del Código Civil, el embrión anencéfalo sería persona, si se entendiese que presenta “signos característicos de humanidad”, que, de no hallarse, justificaran negarle este carácter[7], por considerarlo por ejemplo, “un proceso embriológico fallido”. En nuestro ordenamiento se reconoce la existencia de la personalidad humana desde la concepción[8] del nuevo ser. En esta forma Vélez adapta el Derecho a la realidad biológica, pues desde ese momento es innegable que se está en presencia de un  individuo de la especie humana: el nacimiento solo cambia el medio en que se desarrolla la vida. La concepción se produce cuando se unen óvulo y espermatozoide (gametos) para formar el cigoto. La puesta en marcha del proceso de formación de una vida humana se inicia con la penetración de un óvulo por un espermatozoide, la nueva célula resultante contiene su propio patrimonio cromosómico, donde se encuentra programado biológicamente su futuro. Así el comienzo de la vida de un ser de nuestra especie, puede ubicarse en el mismo ovocito pronucleado, que contiene la información genética proveniente de sus  padres y de cuyo intercambio y como parte de un plan de desarrollo, resultará un  código genético nuevo, distinto al de quienes lo originaron[9].

A partir de este momento el embrión presenta signos de humanidad, a los que debe ser remitida la regla del art. 51 del Código Civil, según los actuales conocimientos biomédicos, hallándose el ser humano así concebido en proceso de desarrollo, conforme su propio plan; desde el punto de vista jurídico la noción de persona es inescindible de su soporte natural y biológico, que es el ser humano: desde este punto de vista el embrión es un ser en desarrollo, tal como puede serlo una persona por nacer y un infante, y no una persona en potencia[10].

Por la aplicación de las nociones que acabamos de exponer, puede determinarse la condición jurídica de la persona concebida en el seno materno, ya atendiendo a su personalidad, ya considerando su capacidad. Desde el punto de vista de la personalidad, el concebido es persona, y el nacimiento con vida hace que los derechos antes adquiridos sean irrevocables (art.70). Desde el punto de vista de la capacidad de hecho es persona absolutamente incapaz (art. 54 inc. 1), ya que no puede celebrar por si mismo acto alguno: su representante es quien ejerce sus derechos. Desde el punto de vista de la capacidad de derecho, es persona de capacidad restringida. En principio goza de amplia capacidad para adquirir bienes pero según la generalidad de la doctrina, no para obligarse. Idea según la cual se confiere personalidad a la persona por nacer para favorecerla, pero no para imponerle gravámenes a cargo suyo[11].

Es a partir de la genética que podemos asegurar que el feto que padece la patología denominada anencefalia, o cualquier otra patología que lo haga inviable, al igual que el normal y sano, es estructurado en la doble cadena del ADN, repartido en sus 46 cromosomas que es lo que distingue a la especie humana, y que encierra en su constreñido ovillo la descripción anticipada de toda la ontogénesis de sus mas pequeños detalles. Así está constituido recientemente el genoma humano[12],[13].

El estar privado de determinadas partes (calota craneana, hemisferio cerebral y corteza cerebral en el caso de anencefalia,  ambos riñones en el caso de agenesia renal bilateral, o de diafragma en el caso de hernia diafragmática aguda), no relega al feto a la categoría subhumana. Ninguna patología ulterior a la concepción podría hacerlo.

La profesora Vila-Coro, a propósito del nasciturus, sostiene que pese a las doctrinas filosóficas dispares que han intentado fundamentar o negar sus derechos, los avances de la Medicina y de la Biología permiten actualmente conocer cuando comienza la vida propiamente humana y determinar precozmente su existencia[14].

En el marco constitucional, desde 1853, y las sucesivas reformas, no hubo referencia expresa al derecho a la vida, hasta 1994, en que se elevó la protección a la vida humana desde el momento de la concepción al rango constitucional; jerarquizando los tratados internacionales y los concordatos por sobre las leyes, como complementarios de los derechos que la constitución reconoce en su primera parte: con ello queda incorporado en el mas alto nivel de nuestro ordenamiento jurídico el principio  de que existe vida humana desde el momento de la concepción. Hoy podemos afirmar:

Que el derecho a la vida fue incorporado expresamente;

Que a partir de la formación del huevo o cigoto hay vida;

Que la vida humana en formación debe ser protegida;

Que la protección infraconstitucional debe repararse mediante aquella vía que sea necesaria, eficaz y proporcional;

Que el Derecho constitucional debe contemplar situaciones de conflicto de valores que generan la imposibilidad del estado de exigir una conducta determinada.

La vida humana, desde el momento de la formación del huevo o cigoto, es un valor que debe ser protegido constitucionalmente. La falta de cobertura podría conducir a la degradación de la vida humana dado el constante avance de la ingeniería genética (clonación, ectogénesis, gestación en cadáveres, etc.) Por ello, consideramos que el feto (viable o inviable) es persona, y sus derechos personalísimos[15], o existenciales[16], se encuentran irrevocablemente adquiridos desde el momento de la concepción.

 

 A quÉ llamamos viabilidad

La viabilidad no es una propiedad extrínseca del feto, sino que debe ser comprendida biológica y tecnológicamente. Por lo tanto, el feto es un paciente cuando alcanza la madurez suficiente para  sobrevivir el periodo neonatal, ya sea por sus propios medios, como por medios asistidos. La viabilidad va a depender del lugar en donde va a nacer el feto, pero se estima que después de las 24 semanas de gestación, cuando las malformaciones son letales, no hay beneficio alguno para el feto de llevar a termino el embarazo: se debería reconocer que la embarazada se encuentra obligada solamente frente a un feto que muestra viabilidad. La patología presentada por el feto, implica la frustración de cualquier expectativa de viabilidad fuera del seno materno, independientemente del momento en que se produzca el nacimiento. Los fetos expulsados de forma prematura, a partir del 6º mes de gestación son acreedores de tratamiento con fines de favorecer su desarrollo. Si no son considerados viables, muchos médicos consideran que no deben recibir auxilio postnatal alguno.

Los caracteres de viabilidad, pueden reducirse a:

v     Madurez suficiente: se afirma que a partir del 6º mes, es posible un parto exitoso;

v     Estado de salud que permita el ejercicio regular de sus funciones;

v     Que no existan vicios de conformación incompatibles con la vida extrauterina.

Entonces, la viabilidad es una restricción a los derechos del por nacer durante su existencia extrauterina. Las patologías fetales letales son:

Defectos del tubo neural: Consisten en la falta de cierre del tubo neural (estructura del desarrollo del sistema nervioso central), entre el día 26 y 28 de vida embrionaria. Si la falla en el cierre ocurre en el extremo cefálico del tubo (el que va a formar la cabecita del bebé),  se va a generar una ANENCEFALIA, si ocurre en el extremo distal: ESPINA BÍFIDA, y si ocurre en un sitio intermedio: MENINGOCELE o ENCEFALOCELE. Existe un gen identificado que trae un defecto en la producción de una enzima necesaria para la utilización del ácido fólico, sin embargo, a pesar de dicha predisposición deben existir otros factores para que dicho defecto pueda manifestarse.

La mas grave de Las patologías del cierre del tubo neural es la craniorasquisis, de la cual resulta invariablemente la muerte fetal precoz. Le sigue en gravedad la anencefalia, que se caracteriza por la la falta de huesos craneanos (frontal, occipital y parietal), hemisferios y la corteza cerebral. El tronco cerebral, y la médula espinal están conservadas, aunque en muchos casos la anencefalia se acompaña de defectos en la columna vertebral (mielomeningocele).[17]

Otros defectos de inducción dorsal son: la exencefalia, (siempre fatal) en la que faltan los husos craneanos pero hay tejido cerebral conservado como una masa amorfa desestructurada; iniencefalia, (casi siempre resulta en aborto espontáneo  o muerte fetal intra utero), cefaloceles, donde hay herniación a través de un defecto óseo de meninges. La administración desde antes de la concepción de ácido fólico reduce notablemente la aparición de estas patologías (75%).

 

Cardiopatías congénitas: Aparecen en el 0,5-1 % de todos los nacimientos. Es muy importante distinguir un defecto puntual de un defecto inserto en un síndrome más complejo, el cual tendrá no sólo mayores riesgos para la vida del bebé sino también un riesgo mayor de que vuelva a ocurrir en próximos embarazos.[18]

 

Anomalías de Origen Desconocido: La agenesia renal consiste en la ausencia completa de ambos riñones (síndrome de Potter). Ocurre en 1 de cada 2500 a 4000 embarazos, y en mayor medida en varones. Se diagnostica ecográficamente, por la casi ausencia de líquido amniótico y por la no visualización de los riñones fetales. Generalmente los bebés mueren al nacer.  Hernia Diafragmática: Consiste en una alteración del diafragma fetal (músculo que separa el tórax del abdomen) que produce que una parte del contenido abdominal (estómago, hígado, intestinos) se escape hacia el tórax, produciendo compresión sobre los pulmones e impidiendo su normal desarrollo. Cuando el bebé nace, si tiene los pulmones poco desarrollados (hipoplasia pulmonar), puede morir por insuficiencia respiratoria. La sobrevida depende de la magnitud de la hernia. El porcentaje es del 50% aproximadamente. Muchas veces se asocia a otras malformaciones.

 

Diagnóstico Prenatal

El desarrollo de la tecnología actual permite la detección de anomalías cromosómicas, defectos de genes mutantes y en el futuro permitirá el desarrollo de la genética molecular. Las consultas habituales para asesoramiento genético son por:

Edad avanzada (mayor de 40 años)

Antecedentes familiares de enfermedades

Exposición a agentes teratógenos

Consanguinidad

Antecedentes étnicos

 

El diagnóstico genético se basa en:

Historia clínica personal y familiar

Triple test

Ecografía de alta resolución

Resonancia magnética nuclear

amniocentesis

Biopsia coriónica

cordocentesis

Historia clínica personal y familiar, con el desarrollo del árbol genealógico.

 

Programas de detección de enfermedades con el TRIPLE TEST: medición en sangre materna de alfafetoproteína, gonadotrofina coriónica humana y estriol libre. La alfafetoproteína es una proteína fetal que se encuentra en la sangre materna en una proporción determinada durante el embarazo. En determinadas situaciones de enfermedades fetales esta proporción varía. El triple test debe realizarse en el segundo trimestre de la gestación. Su resultado no es absolutamente concluyente sino que establecerá un riesgo de aparición de la enfermedad. Es decir, que si una mujer presenta un riesgo de tener un bebé con síndrome de Down de 1 en 1000 y el resultado es normal, entonces el riesgo disminuirá notablemente, en cambio si el resultado es anormal, el riesgo aumentará. En general se acepta que ante un riesgo de aparición de la enfermedad de 1 cada 270 embarazos o mayor, el diagnóstico debería ser confirmado por punción genética (amniocentesis).

 

Biopsia Coriónica: Es una técnica destinada a obtener células del corion (futura placenta), las cuales tienen la misma composición genética que el bebé, de modo que se pueden analizar los cromosomas y establecer un diagnóstico precoz del número y estructura de los mismos. Se puede realizar en el primer trimestre, preferentemente entre las 10 y 12 semanas de gestación. Esto es útil por un lado para no realizar el estudio en embarazos que se abortarán espontáneamente, y por otro porque de esa manera no habrá riesgos de alterar el crecimiento de los miembros fetales. La eficacia en obtener un diagnóstico es del 99.7 %. Esta técnica puede tener algunas complicaciones, como producir un aborto, lo cual ocurre en el 1-3 % de los casos. La obtención del material se puede hacer por punción desde el abdomen o bien por vía vaginal. En todos los casos guiados por ecografía, para evitar dañar al bebé.

 

Amniocentesis: Consiste en punzar la cavidad amniótica y obtener líquido amniótico en el cual se descaman células fetales, las cuales serán analizadas. Esta técnica se realiza alrededor de las 16-17 semanas de gestación. Tiene la ventaja de presentar menor riesgo de aborto, pero la desventaja de obtener un diagnóstico más tardío.

 

 

¿Se debe realizar la inducción al parto? De ser así, ¿CON autorización judicial?

Lo primero que se debe analizar en el caso de una mujer embarazada de un feto con una de las patologías planteadas, que desea adelantar el parto, es si verdaderamente existe una tensión de derechos, ¿entre quienes? ¿Entre los derechos del feto y los de la madre, o entre la madre y la institución que deniega la intervención? ¿Cuales serán los parámetros a tomar en cuenta para decidir en el caso concreto? ¿O se debería resolver desde la perspectiva de derechos absolutos o prevalecientes que deben ser respetados y definen las prioridades tutelables[19]?  

Se dice que hay por lo menos dos bienes y/o valores que ponderar: el derecho de la madre de privilegiar su salud (psíquica y social) y su autonomía, y la vida del feto que no es viable en su vida extrauterina. La consideración respecto de cual debe prevalecer se encuentra extremadamente ligada a la existencia del otro y en esta situación será imposible una división y separación completa en la consideración de cada uno[20] . No están en discusión ni el comienzo de la vida, ni la situación vital del feto. Se habla constantemente en los fallos y genéricamente de la viabilidad del feto, y en tal circunstancia se precisan las definiciones de aborto, parto inmaduro y parto prematuro[21]. Para quienes entienden que hay derechos absolutos, la situación presenta una solución simple: el valor vida del feto es inalienable, y el deber de la madre es llevar a término el embarazo[22], es decir que no encontrarían conflicto. Desde el punto de vista opuesto, se sostiene que tampoco habría colisión de derechos, ya que el conflicto no estaría planteado entre la madre y la vida del niño por nacer: la vida de este último no estaría en juego, dada la fatalidad del diagnostico.

El feto anencefalico es intrínsecamente inviable en virtud de ser portador de una patología neurológica que es encuadrada dentro de la condición conocida como de muerte neocortical[23]. La protección de la vida de un feto tiene sentido cuando esta es posible fuera del seno materno y por ello en  estos casos la protección  resultaría abstracta y dogmática al extremo: el embarazo de la gestante debería prolongarse indefinidamente ya que el parto y el nacimiento determinarán la muerte del niño. La interrupción del embarazo no será nunca la causa de la muerte del feto sino la ocasión para que esta ocurra[24].

Debe recordarse una vez nacido el feto con estas graves patologías, no recibirá ninguna maniobra medica destinada a la reanimación ni siquiera será sometido a ningún procedimiento de soporte vital, en virtud da la inutilidad de cualquier medida invocada, ya que todas Las acciones medicas posibles no proveerán el fin deseable que es la vida. Tan cierto es que la vida no se extinguirá por la expulsión prematura que los médicos se atreven a determinar que estos niños una vez nacidos no recibirán auxilio postnatal vital algún, sin duda una decisión mas fuerte que la decisión de expulsión anticipada, ya que se trataría de una omisión de auxilio a un ser vivo, en situación de desamparo e incapaz de valerse por si mismo, es necesario aclarar que el soporte vital es toda técnica o tratamiento que aplicado al organismo puede sustituir la función fisiológica de un órgano, cuando su afectación ponga en peligro la vida, se califica al soporte vital a través de la definición del paciente en estado critico, esta categorización de estado critico, requiere a su vez dos circunstancias que son esenciales: reversibilidad esperable, y transitoriedad posible, aunque ambas circunstancias no son siempre predecibles[25]. La aplicación ilimitada de los tratamientos de soporte vital, puede conducir a una prolongación indefinida de la agonía del paciente y demorar la llegada inevitable de la muerte, con la posible generación de cuadros de encarnizamiento terapéutico[26].

Las opiniones en contra de la inducción anticipada del parto se basan primordialmente en el concepto de sacralidad de la vida como un don de Dios, principio de muy fuerte raigambre cristiana, y también presente en la filosofía estoica, y que fue tomado por la iglesia desde un principio. Ello implicaría que el valor vida es absoluto, que la vida es sagrada y todas Las vidas tienen el mismo valor, pero la defensa de la vida por parte de la iglesia católica nunca ha sido irrestricta, si así lo fuera, contradiría su tradicional aceptación de la legitima defensa, la guerra justa, la muerte altruista, el martirio, etc. además afirmar esto seria negar la licitud del retiro de tratamientos de soporte vital en situaciones particulares, lo cual es doctrina de Pío XII desde la década del 50, como también implicaría la condena de los cuidados paliativos, que han sido recomendados por la iglesia[27]. Por todo lo expuesto podemos sostener que el conflicto que se plantea no se da entre la salud de la madre y el niño por nacer, debido a que, lamentablemente esta no esta en juego, dada la fatalidad diagnostica que marca su irreversible destino de perecer por la presencia de la patología padecida, es preciso recordad que si hubiera alguna posibilidad de supervivencia para el bebe, cualquier otro derecho debe ceder ante la vida de él, es decir que si existiera un beneficio para el feto debería continuarse con el embarazo, ya que en tal caso sería primordial su protección.

Es preciso recordar los principios bioéticos aplicables al caso, siendo estos: autonomía; beneficencia-no maleficencia y justicia.

El principio de autonomía o permiso: se refiere al derecho de Las personas  a ejercer libertad de acción y de elección.

El principio de beneficencia-no maleficencia: se centra en promover el bien para el paciente y evitar su mal.

El principio de justicia se refiere a la igualdad de los tratamientos y la distribución equitativa de los recursos, teniendo en cuenta el derecho a la vida.

Desde el punto de vista de la bioética, se debe admitir que lo que se privilegia es la salud de la única persona con posibilidades de sobrevivir, que en tales casos sería la madre[28].

Es por lo antes expuesto que nos proponemos reflexionar sobre algunas de Las consideraciones psíquicas en la pareja alrededor de estas cuestiones, consideramos el deseo manifiesto por los padres de interrumpir el embarazo, debido a que es en este momento en el cual el hijo se constituye como parte del propio cuerpo, la función materna no aguarda el parto, sino que se manifiesta  a partir de la investidura de ese hijo por nacer, como una primera representación, es por ello que en el caso que nosotros venimos planteando, la madre parece iniciar a modo de trabajo de duelo una paulatina desenvestidura de ese hijo por nacer. Considera como única salida la interrupción del embarazo, debido a que la madre no podrá iniciar el proceso de duelo en tanto el objeto este presente, incluso como parte de si misma.

De esto se desprende que Las consecuencias psíquicas en cuanto a La salud mental de la madre no resulta alentador, generalmente los informes presentados indican gran monto de ansiedad y angustia, asociados a sentimientos de desamparo y depresión que podrían llevar a limites extremos para si misma como para el resto de la familia.

Si se considera que los padres han debido pedir autorización judicial para interrumpir el embarazo, sumado a la exposición de los medios de comunicación y por lo tanto ante la comunidad, veremos como se agrava la situación en tanto algo que es del orden privado, en donde debería primar la confidencialidad, pasa al ámbito de lo público[29].

Es verdad que se ha escuchado la voz de algunas familias que preferían llevar el embarazo a término, nadie podría criticar esa actitud, pero también es cierto que esas conductas heroicas no deben imponerse[30].

La donación de los órganos del feto inviable aparece en las madres como una posible salida que da sentido a esa muerte. Parecería un intento para restablecer la envestidura buscando nuevos enlaces en una nueva representación a modo de substitución. La responsabilidad de los profesionales involucrados será brindar a los padres una información con un enfoque realista sobre Las posibilidades y condiciones para la donación, cuando la donación no se hace efectiva, lo que generalmente ocurre es que los padres se enfrentan a una segunda muerte.

Por otra parte la consideración de la interrupción del embarazo, debe estar asociada para su fundamentación moral y legal, en el derecho de la madre a la atención de la salud, comprendiendo a la salud desde una perspectiva biopsicosocial. El ser forzada a llevar adelante un embarazo con diagnostico certero de patologías fetales inviables, puede ocasionar graves deterioros no solo personales, sino en el seno de la vida conyugal, familiar. Los comités de bioética tienen un rol serio que cumplir al respecto, evitando asimismo la judicialización en cuestiones que tienen que ver con el ámbito de la vida privada.

En consecuencia lo que se quiere significar es que no hay una alternativa desde el punto de vista moral, mejor que otra. No es mejor ni peor padre ni madre por querer llegar a término el embarazo y esperar el fallecimiento del bebé, o expresar voluntariedad de donación o pedir por la interrupción del embarazo. Cualquiera de Las alternativas posibles deberá ser convalidada con criterios éticos pertinentes por parte de un comité de bioética.

No son otros que los padres en quienes debería recaer el peso de la decisión  del camino a seguir, siempre y cuando no la deleguen a terceros. La sociedad en su conjunto, los profesionales médicos y los juristas no deben avasallar los ámbitos de Las decisiones de Las vidas privadas de Las personas en términos de moralidad civil, no se puede, ni se debe imponer, desde un paternalismo injustificado,,cual de Las posibilidades expuestas debe ser tomada para afrontar Las situaciones limites que les ha tocado vivir. Acompañar a los padres, en decisiones que puedan ser convalidadas bajo criterios éticos constituye la razón de ser de los comités de bioética.

Sin perjuicio de lo expuesto, es necesario analizar si se podría hablar de responsabilidad penal a titulo de homicidio, en función del  hipotético aumento del riesgo que la aceleración del parto genera, se debe recordar que la practica medica acepta de forma pacifica, que en los casos en que se presentan neonatos con malformaciones graves incompatibles con la vida, la conducta a adoptar es no prestar soporte vital alguno para dilatar el inevitable final[31].

O sea que es preciso destacar que en ningún caso el bebe recién nacido con estas patologías recibe tratamiento neonatologico, por la  imposibilidad de sobrevida extrauterina, ni siquiera vida vegetativa, nadie lo reanimaría, esto quiere decir, que podría afirmarse que, toda vez que los médicos saben que el recién nacido va a morir poco después de nacer, y también saben que nada se hará por retrasar el resultado, privarlo del soporte vital que comporta el organismo materno es acelerar su muerte, la ocurrencia de ese deceso, conforme este razonamiento forzado, seria objetivamente imputable a los médicos que hubieran adelantado el parto, dicha afirmación constituiría una falacia, la equiparación del valor de la vida dependiente con el de la vida separada del seno materno; provocar la expulsión del feto al exterior del cuerpo de la madre, en similares condiciones de viabilidad a Las que poseerá dos meses después, y con una previsión de conducta terapéutica post parto igual a la que se realizaría en el nacimiento a termino, en nada aumenta el riesgo de  vida del nonato, riesgo que no depende de la conducta  que se adopte a su respecto, sino que deviene de su anómala configuración morfológica[32].

El alumbramiento solo pondrá en evidencia que el feto no pueda sobrevivir en forma autónoma, sin que la solución que se adopte respecto a su inducción afecte la protección de la vida desde la concepción. El simple objetivo de prolongar la vida intrauterina del nasciturus no puede prevalecer ante el daño psicológico de la madre que deriva del intenso sufrimiento de saber que lleva en su seno un feto con viabilidad nula, en la vida extrauterina.[33]

Hay un consenso de la comunidad bioética y jurídica a cerca de que estos problemas deberían resolverse en el seno de la relación medico-paciente, a lo sumo, con el apoyo de los comités de ética hospitalarios, debiendo debatirse estos casos desde una mirada interdisciplinaria e integradora que es la que rige a la bioética y que une a la medicina, el derecho, la filosofía y la ética. Los criterios a tener en cuenta para tomar Las decisiones que aquí se debaten  giran alrededor del derecho de la madre a preservar su integridad psicofísica o el derecho del nasciturus que padece una patología irreversible de alcanzar plena madurez gestacional, no hay duda que el respeto a la vida representa el valor central en torno al cual se ha desarrollado la sociedad, pero también es verdad que hoy, la preocupación moral no puede sentarse en la mera subsistencia, por ser humana la vida debe ser reconocida y aceptada en toda su dignidad, Diego García habla de tres interpretaciones distintas de la calidad de vida: la antropológica, que considera determinantes y prioritarias Las razones individuales sobre Las demás, formulando el principio “hay que preservar la vida del paciente siempre y solo si hay esperanzas de que siga siendo una vida con sentido”[34].

Las consideraciones medicas y bioéticas nos hacen llegar a la conclusión que no hay posibilidad alguna de que el feto que posee alguna patología incompatible con la vida extrauterina alcance una vida viable una vez nacido; no aparece una acción humana enderezada a provocar la muerte del feto, ni la práctica de inducción al parto tiene como objeto la muerte del nasciturus, sino su nacimiento con  vida, en efecto, atender que en el estado de embarazo existe un alumbramiento con posibilidades de desarrollarse y vivir, lo que no ocurrirá por la gravísima condición del niño por nacer.

Al preguntarnos por que estos casos llegan a tribunales, siendo que estas patologías existen desde tiempos remotos, pero la proliferación de procesos judiciales no se presenta sino desde hace poco tiempo[35], podríamos decir que esto se debe a la ausencia  de una legislación clara y precisa, el fenómeno de la medicina defensiva[36] y un factor socio-económico, ya que en su mayoría estas situaciones se presentan en hospitales públicos.

Esto lleva a que cada vez mas, los profesionales adopten medidas caracterizadas por el no compromiso, hasta llegar a la derivación de un conflicto que se debería solucionar en el quirófano o el consultorio, al despacho del juez[37]. De esta manera se puede afirmar que a contrario sensu de lo que en realidad debería ocurrir, se observan cada vez mas casos de judicialización de Las decisiones médicas, que lo único que hacen es dejar en descubierto una clara actitud paternalista, que se manifiesta en la resistencia de aceptar el derecho del paciente a su propia autonomía en la toma de decisiones sobre su propio cuerpo[38], esto hace que haya ganado espacio la figura de la autorización judicial, en donde el medico no impone tratamiento al paciente, sino que se lo niega, obligándolo a recurrir a tribunales para solucionar el conflicto, y se ha demostrado que ante esta practica el paciente es el mayor perjudicado, debido a que debe exponer toda su vida e intimidad en el proceso, ante un sinnúmero de personas, y quedando como posibilidad el ser obligado contra su voluntad a realizar un tratamiento que en un principio fue rechazado por el. (o viceversa).

Entonces ante este planteo quien debe decidir acto medico o autorización judicial?

Es cierto que la falta de argumentos homogéneos y de una solución clara por parte de los más altos tribunales de nuestro país, trae aparejada una medicina defensiva en la que por temor a ser objeto de acciones judiciales por mala praxis, los médicos muchas veces, sin darse cuenta, violan su deber de cuidado omitiendo hacer aquello que está a su concreto y especial alcance.

Sin embargo, los galenos deben asumir que la actividad médica es una actividad de riesgos y que no existe obligación para pedir autorización judicial. No se debe solicitar permiso para algo sobre lo cual se tiene autonomía. Si el facultativo duda, podrá requerir al Comité de Ética del nosocomio o institución donde actúe, un dictamen y adecuar su conducta con lo allí dictaminado valiéndose de ese instrumento como protección legal.[39]

el juez Rodolfo Bruch, de la ciudad de rosario,  sobre un caso de anencefalia,  consideró que los médicos están habilitados a interrumpir este tipo de embarazos,  aunque muchos profesionales de la salud admiten que no se sienten amparados por la legislación y confiesan que más allá de lo que digan los jueces,  tienen temor a realizar las intervenciones.

 La presidenta del Comité de Bioética de la maternidad martín de la misma ciudad, Priscilla Ongaro, reconoce que el fallo de Bruch “es un antecedente importante para actuar en el futuro pero, al mismo tiempo, señala que “existe entre los médicos cierto temor cuando estos casos de presentan. Por ello, y aunque la justicia les aclare que están autorizados para interrumpir este tipo de embarazos, los médicos sienten que el vacío legal es lo que los deja desprotegidos. “Los jueces y hasta los jefes de los hospitales dicen que estamos habilitados pero lo real es que al no haber una ley sentimos que lo que pase va a depender del juez que intervenga”.

Es por ello que ante el dilema planteado se presentan dos alternativas; una de cuales entiende a esta decisión como dentro del derecho de discrecionalidad terapéutica del medico, estimulando la actuación de los comités de ética hospitalarios[40], de ser así seria innecesario  el accionar de los médicos tendiente a obtener la venia judicial para realizar dichas practicas, Las cuales estarían perfectamente adecuadas a la lex atis, esto es, que cuando hay una indicación terapéutica apoyada en la ciencia medica, el accionar de los profesionales seria legitimo razón por la cual se dice que resultaría innecesaria la autorización judicial[41].

Es por ello se plantea que es necesario que el medico informe convenientemente de la situación a la madre, de manera cuidadosa y en forma completa, y debe ser esta, junto con el padre quien decida responsablemente sobre el modo de actuar y afrontar la situación, ya que no es mas que a ellos a quien incumbe decidir sobre estos actos, es por ello que es razonable que la madre decida solicitar a los profesionales el adelantamiento del parto, y los médicos deben actuar de acuerdo a la practica medica para el caso concreto.

Por el contrario, hay quienes postulan que hasta que se logre el dictado de una ley clara y que contemple todos los puntos en debate, no queda otra solución que recurrir a la acción de amparo la cual es una vía judicial rápida y expedita.

En cuanto a la venia judicial, la corte ha concluido que: o lo que se pide es autorización para cumplir una conducta especialmente despenalizada, y entonces no hace falta tal autorización, porque esa conducta esta exenta de sanción penal, o lo que se pide es autorización para cumplir con una conducta que coincide con el tipo penal, caso en que la autorización no puede concederse porque un juez no puede dar venia para delinquir cualquiera de ambos extremos haría improcedente tal autorización, la primera por inútil, la segunda por imposibilidad jurídica[42].

Lo cierto es que no pocas gestantes, aun con prescripción medica de adelantar el parto, e invocando incluso riesgo para sus vidas, han tenido que recurrir a la justicia para obtener la autorización judicial al respecto por la negativa de los médicos a realizar la practica sin ella, de igual manera, varias se han encontrado con fallos que negaban sus solicitudes y los tiempos procesales provocan que algunos partos acontezcan antes que la resolución del tribunal de haga efectiva, es por ello que surge la necesidad de la existencia de una normativa legal que regule este tema[43].

En su voto del fallo TS el Dr. Hitters apunta a que la venia judicial requerida para inducir al parto de una mujer en avanzado estado de gravidez o para la practica de una cesárea que anticipe el alumbramiento de un feto con anencefalia, no configura autorización para realizar un aborto, pues no empeora la suerte del niño, cuyo fallecimiento no se producirá por adelantar el parto, sino por su patología[44]. También señala, como lo hiciéramos antes, que seria inaudito que alguien peticionara ante la justicia para incurrir en una conducta que prima facie encuadraría en un tipo penal, toda vez, que como bien apunta el fallo, dicha anuencia no puede otorgarse por ningún magistrado en razón de que estos no pueden dar autorización para delinquir.

no obstante y ante los interrogantes planteados, es preciso destacar que la jurisprudencia no es unánime, entre otros criterios, a la hora de resolver, está el que entiende que no corresponde a los jueces autorizar a los galenos a realizar una determinada practica medica, sino que hay un debate judicial innecesariamente instalado, cuando esa los galenos a quienes incumbe con estricto rigor científico y ético, determinar si la practica o intervención requerida por el paciente es médicamente aconsejable o necesaria, no requiriendo entonces autorización judicial[45].

Además se sostiene que para autorizar el adelantamiento del parto se requiere riesgo en la vida de la madre, lo que a su vez puede ser interpretado de distinta manera según el concepto de salud que se evalúe[46].

En cuanto a los casos jurisprudenciales propiamente dichos, nosotros hemos de analizar tres fallos que a nuestro modo de ver nos han resultado interesantes los cuales son: TS; BA; y del superior tribunal de entre ríos.

Fallo Tanus; suprema corte de justicia de la nación:

La CSJN fallo a favor de la mujer que había pedido autorización para interrumpir su embarazo e inducir al parto luego que los médicos comprobaran que el bebe que iba a ser dado a luz padecía de anencefalia; con este fallo inédito, es la primera vez que la justicia autorizó la inducción de un parto de una embarazada que tiene en su seno a un feto con casi nulas posibilidades de sobrevivir[47].

Voto del Dr. Bossert: hace una síntesis del caso expuesto y concluye en que la causa de la muerte del niño será la anecefalia y no la inducción al parto, ello conduce a advertir que el simple objetivo de prolongar la vida extrauterina del nasciturus no puede prevalecer ante el daño psicológico de la madre que deriva del intenso sufrimiento de saber que lleva en su seno un feto con viabilidad nula en la vida extrauterina.

Sostiene que ell aborto requiere la interrupción del embarazo de un feto vivo, con resultado muerte del feto; la inducción del parto prematuro no tiene como objetivo la muerte del niño, por ello se confirma la sentencia.

Disidencia del Dr. Nazareno: el diagnostico era anencefalia y su posibilidad de vida extrauterina después del parto era nula, el ser anencefalico es persona por nacer en los términos del art. 63 del cod. Civil, y por tanto tiene derecho a que se le respete la vida, cualquier magistrado que restringiera irrazonablemente el derecho a la vida negándoselo, por ejemplo, a personas que padecen patologías físicas, incurriría en una discriminación arbitraria.

Disidencia del Dr. Petracchi: el feto anencefalico tiene viabilidad nula, lo cual supone el fallecimiento indefectible del feto luego de la separación del seno materno al cabo de minutos y horas, menos de 12 horas.

No existe diferencia en cuanto a la posibilidad de supervivencia entre inducir el parto ahora o esperara a los nueve meses.

El recurrente se limita a declamar en forma abstracta la prioridad del derecho a la salud de la madre.

 De lo expuesto resulta que se proceda a declarar la inadmisibilidad del recurso planteado

FALLO B.A.[48]

La Corte Suprema de Justicia de la Nación, al pronunciarse en el caso “B.A.” donde la Suprema Corte de la Pcia. de Bs As. denegara la inducción al parto, manifestó que correspondía dejar sin efecto todo lo actuado ya que “ el requerimiento de autos no es de los que competen decidir a los jueces”

 Este pronunciamiento y la nueva integración de la Suprema Corte provincial, llevaron a que la misma cambiara su jurisprudencia  y en el caso, "Hospital Ínter zonal de Agudos Eva Perón de Gral. San Martín s/ Autorización

“rechazara el recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley, autorizando la inducción del parto.

Siendo pacífica la doctrina sobre la discrecionalidad terapéutica, sostenida reiteradamente por la CSJN y los  Tribunales inferiores, y teniendo en cuenta que la inducción al parto es una práctica de rutina,   cabe preguntarse el porqué de la resistencia en médicos y jueces frente a un caso como el que examinamos.

Voto del Dr. Pettigiani:

Debe denegarse el permiso solicitado para inducir un parto o practicar una cesárea que anticipe el nacimiento de un feto anencefalico cuya posibilidad de vida extrauterina es nula, no existiendo riesgos para la vida de la madre , en razón de los principios de protección a la personalidad del nasciturus desde la concepción, Las deformidades por mas graves que sean, no privan al feto de su condición  de persona humana, tratándose de meras cualidades o accidentes que carecen de influencia sobre la capacidad de derecho.

La persona por nacer debe ser protegida por el estado durante todos los tramos del embarazo, en virtud de su doble condición de niño y de persona con discapacidad, máxime si es la propia madre la que pretende provocar su muerte mediante una inducción de parto u operación cesárea.

Voto del Dr. Lazzari:

No puede supeditarse el derecho a la vida de un feto anencefalico cuyo nacimiento pretende adelantarse mediante inducción del parto o cesárea al bienestar individual de la madre embarazada y su grupa familiar, siendo preferible una limitación temporal de este frente a otra de carácter absoluto y definitivo de aquel, máxime si el conflicto se origino en un acto voluntario de la madre, cuyas secuelas no pueden imponerse a la persona por nacer.

El interés personal no puede prevalecer sobre el del menor pues la familia fue creada para permitir el desarrollo del individuo, siendo su función la de evitar que los conflictos generados en su interior lesiones los derechos de sus miembros.

Voto en disidencia del Dr. San Martin:

Corresponde permitir la inducción de parto solicitada para anticipar el nacimiento de un feto anencefalico cuya posibilidad de vida extrauterina es casi nula, pues dicha medida no perjudica la situación del niño y mitiga el padecimiento del grupo familiar en su conjunto; máxime si la prolongación del embarazo incrementa los riesgos para la salud y la vida de la madre.

Voto en disidencia del Dr. Hitters:

El permiso judicial para que se induzca un parto o se realice una cesárea que anticipe el nacimiento del feto anencefalico cuya posibilidad de vida extrauterina es nula no configura autorización para realizar un aborto, pues no empeora la suerte del niño, cuyo fallecimiento no se producirá por adelantar el parto, sino por su patología.

Lejos de acatar el stare decisis, la mayoría de la corte provincial resuelve desestimar la autorización de parto inducido oportunamente solicitada.

fallo D. De D.G., S.C. c. Hospital felipe heras y otro. (STEntreRios).[49]

Este fallo sigue la orientación del que votara la mayoría de la CSJN al resolver sobre un recurso extraordinario, coincidiendo con el tribunal superior de justicia de la ciudad de Buenos Aires, el que había hecho lugar por un recurso de amparo. Se trataba de autorizar una intervención quirúrgica por la que se provocaba el nacimiento de una persona produciéndose luego, como resultado  no deseado, la muerte del feto, que carecía de aptitud o capacidad para continuar viviendo separado de su madre, es decir, que no tenia posibilidades de sobrevida.

Voto del Dr Salduna:

E aborto no esta definido en nuestra ley penal, para Soler se trata de la muerte inferida a un feto o feticidio, antes de que empiece el parto, siendo indiferente que la muerte se produzca en el claustro materno o sea consecuencia de la expulsión prematura. Es decir, se requiere que la muerte del feto sea consecuencia de la acción humana encaminada voluntariamente a tal fin.

La inducción al parto mediante cesárea por padecer el feto de anencefalia no configura un aborto, ni aborto eugenésico ni una especie de eutanasia, pues la muerte de la criatura no ha de producirse como consecuencia del parto sino posteriormente y a consecuencia de una anomalía incompatible con la vida humana.

Coincide con el voto de la Dra. Schaller en el sentido que no es procedente ni necesaria la autorización judicial previa para practicar la operación y que el tema debe quedar reservado a los médicos quienes fundan su decisión  en razones científicas, con estricta sujeción a los principios éticos que sustentan el compromiso asumido cotidianamente al ejercer su tarea.

Por ellos y a pesar de dejar sentado el principio de que no resulta necesaria en el caso la previa autorización judicial, corresponde no hacer lugar al recurso de apelación articulado y admitir la acción de amparo promovida, y ordenar a la dirección del hospital Felipe Heras de concordia, que deberá proceder a realizar en forma inmediata la intervención medica solicitada por la actora, si Las condiciones de salud de la amparista así lo permiten.

Voto de la Dra. Schaller, ( en disidencia):

Argumenta que no es a los médicos ni a los centros de salud a quienes corresponde interpretar la ley, enfatizando que se solicita una autorización para realizar una practica medica cuyas consecuencias y derivaciones pueden ir mucho mas allá de la simple inducción prematura del parto o la interrupción del embarazo mediante una cesárea.

Admitiendo la similitud del caso en examen, con el precedente resuelto por la CSJN, y por Las particularidades del caso la llevan a emitir su voto apartándose de la solución adoptada por el máximo tribunal.

Funda su posición en que los jueces no deben autorizar a los médicos a realizar un parto inducido – en el caso en que el feto padece anencefalia, incompatible con la vida humana- pues a ellos incumbe determinar con estricto rigor científico y ético si la practica o intervención requerida por el paciente es médicamente aconsejable o necesaria. Si esa intervención es médicamente aconsejable de acuerdo a Las pautas científicas determinadas, no se requiere autorización judicial para llevarla a cabo.

Considera que los problemas médicos deben juzgarse individualmente, pero deben resolverse entre médicos y en los comités de bioética hospitalarios y no en los tribunales, si se dan los extremos exigidos en la legislación, y con bases científicas y estricto criterio medico el galeno, considera necesaria dicha intervención, no es el juez, quien debe autorizarla, porque esa cuestión es ajena a su competencia, habida cuenta que corresponde que el medico actúe conforme a derecho y sus conocimientos.

Por lo dicho, vota por admitir el recurso de apelación deducido y rechazar la acción de amparo promovida.

v     Daño psicológico en  la madre.

Deberá comprender la madre que ese ser que está creciendo en su interior, ilusionado, registrado y nominado como hijo, creando una identidad filial, modificará su perfil identitario convirtiéndose en una criatura para la muerte inevitable y cercana. La catástrofe psíquica reside en sobrellevar el crecer muriendo de ese ser vivo, proceso que se desenvuelve dentro de ella. Un proceso que conduce al progresivo deterioro de la capacidad de humanizarse que padece ese feto, al que, sin embargo, ella humanizó al hacerlo su hijo.[50] Si nos convoca el acontecer del grupo familiar podemos remitirnos a lo expresado por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en su sentencia del 11 de Enero de 2001: en esas condiciones, coexiste la frágil e incierta vida intrauterina del nasciturus, con el sufrimiento psicológico de su madre y de su familia entera, que ve progresivamente deteriorada su convivencia en función de un acontecimiento dramático, que se extiende y agrava sin dar margen para la elaboración del duelo.[51]

Por ende, permitir el alumbramiento pretérmino de un embarazo incompatible con la vida es una forma de operativizar el derecho a la salud, derecho humano básico consagrado por la normativa vigente (art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional).

El juez Dr. Iribarren, en la fundamentación de su sentencia autorizando el adelantamiento del parto, tuvo en consideración el dictamen de la Asesoría de Menores. Dicho dictamen sostiene que ante esta inviabilidad debe privilegiarse la familia y en especial evitar afectar a su hijo de tres años y su cónyuge.[52]

El Superior Tribunal de Justicia de Entre Ríos resolvió hacer lugar a la acción de amparo promovida ...y, en consecuencia, ordenar a la Dirección del Hospital Felipe Heras de Concordia que proceda a realizar en forma inmediata la intervención médica solicitada por la accionante. Es criterio de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que frente a lo irremediable del fatal desenlace debido a la patología mencionada y a la impotencia de la ciencia para solucionarla, cobran toda su virtualidad los derechos de la madre a la protección de su salud, psicológica y física, en fin, a todos aquellos reconocidos por los tratados que revisten jerarquía constitucional. También ha sostenido, Ese grave daño psíquico de la actora que sin duda han de padecer quienes componen su grupo familiar, representa una lesión al derecho a la salud que se encuentra protegido por tratados de rango constitucional (conf. Art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional). Que por lo dicho en este caso, en el que ninguna sentencia puede aportar felicidad sólo mantener o poner fin a un intenso sufrimiento, el tribunal debe proteger el derecho de la madre a la salud frente a la pretensión de prolongar, sin consecuencia beneficiosa para nadie, la vida intrauterina del feto. Como elemento esencial de esta decisión, se ampara la salud de la madre cuya estabilidad psicológica, ya afectada por los hechos, que hablan por sí mismos, constituye un bien a preservar con la mayor intensidad posible dentro de los que aquí son susceptibles de alguna protección.[53]

 

"La consecuencia traumática del impacto padecido se considera daño psíquico y afecta la estructura total de la persona, con efectos de diversa índole en el soma y en la organización del psiquismo y de la vida social". "Corresponde tener en cuenta el concepto de daño psíquico que, cualquiera sea la teoría o tesis propuesta, admite un supuesto básico derivado de la gravedad de la situación traumática y un pronóstico. Forma parte de los prescriptores de salud...". "Psicológicamente evaluado, se asocia con trauma que implica herida, lesión, amenaza, intrusión o destrucción psicofísica con alteración de la funcionalidad del sujeto y arriesga la alteración de la subjetividad al constituirse en memoria traumática" .

Esta situación no sólo afecta a la mujer embarazada, sino también a todo su entorno familiar. Dado que la familia, como todo sistema, se caracteriza por la interdependencia de quienes la componen, y consecuentemente, cuando se encuentran ante un hecho con las características de los que motivan la sanción de esta ley, el grupo familiar en su conjunto se ve perturbado por la patología que afecta al producto de la gestación por la sobrecarga emocional que este incidente produce. Se genera un daño continuo que se extiende y se agrava a medida que avanza el proceso gestacional, sin dar oportunidad para la elaboración del duelo.

Impedir la profundización del sufrimiento, tanto de la mujer embarazada como de su familia, configura un aspecto de la salud. Por consiguiente, la sanción de esta ley que regula la atención sanitaria para proceder a la interrupción del embarazo en los casos previstos y si la mujer así lo requiere, operativiza el derecho a la salud integral, derecho humano básico consagrado por nuestro ordenamiento jurídico.

El derecho a la salud integral es uno de los derechos más elementales. Su protección está consagrada tanto en la normativa interna, como en los tratados internacionales de derechos humanos con jerarquía constitucional (conf. Art. 75 inc. 22 CN), -v.g.: arts. I y XI de la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, arts. 3 y 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, arts. 10, inc. 2 y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; art. 12 incs. 1 y 2 de la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, art. 4 inc. I de la Convención Americana sobre Derechos Humanos; y así lo ha sostenido el Máximo Tribunal en el fallo "T.S." . Asimismo, la Corte Suprema de Justicia ha ratificado en recientes fallos el derecho a la preservación de la salud y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas (CSJN, ín re, "Asociación Benghalensis y otros c. Ministerio de Salud y Acción Social - Estado Nacional s/amparo ley 16.986" del 1/6/2000- e ín re "Campodánico de Beviacqua, Ana Carina c. Ministerio de Salud y Acción Social - Secretaría de Programas de Salud y Banco de Drogas Neoplásicas" del 24/10/2000).

El reconocimiento del derecho a la salud integral se encuentra plasmado en soluciones básicamente dirigidas a asegurar el disfrute del más alto nivel posible de salud. Así lo afirman la Declaración Universal de Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en sus artículos 25 y 12, respectivamente.

 

v     Necesidad de suministro de acido folico

El ácido fólico, también conocido como folato, es una vitamina B que puede encontrarse en algunos alimentos enriquecidos y tabletas de vitaminas. Si las mujeres tienen suficiente vitamina B en su organismo antes de quedar embarazadas, ésta puede ayudar a disminuir el riesgo de tener un bebé con defectos del tubo neural (DTN), que son defectos congénitos del cerebro (anencefalia) y de la espina dorsal (espina bífida) del bebé.[54]

El estudio, que aparece publicado en la edición de mayo de la revista médica Pediatrics, subraya la necesidad de realizar más investigaciones sobre la aparente asociación entre multivitaminas y omfalocele, y sobre el mecanismo por el cual éstas pueden reducir el riesgo del defecto. “Los hallazgos sugieren una posible reducción del riesgo de omfalocele entre las madres que usaron suplementos multivitamínicos desde antes de la concepción”, concluyeron los investigadores, quienes se basaron en un análisis de información médica de 72 niños nacidos con onfalocele no sindrómico y más de 3.000 niños sanos nacidos entre 1968 y 1980.[55]

 La deficiencia de folato por su papel en la síntesis de ADN impide que las células completen el proceso de mitosis; de esta manera los tejidos con mayor velocidad de multiplicación celular son los primeros afectados produciéndose alteraciones.[56] Entre las cuales evidenciamos las mencionadas anteriormente.

Otros tejidos con igualmente afectados, pero la severidad de las alteraciones de halla relacionada con su velocidad de recambio: así pueden producir alteraciones en la células del tracto alimentario (estómago, intestino) y en la vagina y útero. En el recién nacido una deficiencia de ácido fólico puede producir retardo mental[57].   

El Medical Research Council Vitamin demostró que una dosis de 4 mg de ácido fólico (AF) prevenía la recurrencia de embarazos con DTN en un 72 % de las mujeres con antecedentes. Además, también se demostró que la suplementación con un polivitamínico (con una dosis de 0,8 mg de AF) en el periodo preconcepcional reducía significativamente la primera ocurrencia de DTN.
CAUSAS DE
LA DEFICIENCIA

Los seres humanos no somos capaces de sintetizar el AF y somos totalmente dependientes de las fuentes alimentarias. El inconveniente está dado por el hecho de que habitualmente con la alimentación las mujeres reciben menos de la mitad de los requerimientos de este nutriente, por lo que resulta imprescindible su suplementación, según el Doctor Adolfo Luis Martire, Médico Interno de la Maternidad Ramón Sardá, Ciudad de Buenos Aires Argentina.

La deficiencia por una ingestión disminuida puede resultar de la ausencia en la dieta de alimentos frescos ricos en folatos o de la destrucción del mismo por un calentamiento excesivo. El alcohol interfiere la absorción de los folatos, lo mismo ciertos medicamentos (difenil Hidantoína, barbitúricos y anticonceptivos). Una inadecuada utilización de los folatos puede ser consecuencia del uso terapéutico de antagonistas del ácido fólcio (metrotexato), antibacterianos (trimetropina) o de diuréticos (triametere).[58]

En ningún caso se informa adecuadamente a las mujeres acerca de las consecuencias que pueden derivarse del consumo de tales medicamentos, ya sea respecto al riesgo de procreación de fetos anencefálicos como el nacimiento de bebes con afecciones originadas en la espina bífida.[59] Viendo estas circunstancias aún invocadas por representantes de nuestro gobierno, vemos la necesidad de establecer medidas para el conocimiento y prevensión de estas dolencias.

PREVENCION

La Alianza Mundial de las Organizaciones para la Prevención de los Defectos Congénitos,  declara: "Creemos que los niños tienen el derecho de estar libres de defectos congénitos prevenibles y que la prevención debe ser accesible a todos los segmentos de la población"

.Para combatir las dolencias mencionadas, en los Estados Unidos y bajo la supervisión de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) se creó en 1998 un programa para enriquecer con AF entre 0,4 y 1,4 mg por 450 gr de alimentos, tales como pan, pastas y manufacturas de la harina en general.

Para muchas mujeres, una manera fácil de asegurarse de recibir suficiente ácido fólico es tomando una vitamina que lo contenga. El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (U.S. Public Health Service) recomienda que todas las mujeres que pudieran quedar embarazadas tomen 400 microgramos (ó 0.4 mg.) de ácido fólico al día. Esto podría prevenir hasta un 70 % de algunos tipos de defectos congénitos graves. Pero para lograrlo, las mujeres deben tomar ácido fólico antes de quedar embarazadas. El ácido fólico ha sido añadido a algunos alimentos tales como el pan, las pastas, el arroz y los cereales enriquecidos. Algunos cereales tienen el 100% de la cantidad de ácido fólico que se necesita. [60]

Según el informe, publicado en la edición de septiembre de la revista Epidemiology, las mujeres que usaron un suplemento vitamínico y mineral en el mes anterior a quedar embarazadas o en cualquier trimestre redujeron el riesgo de neuroblastoma en un 30-40 por ciento.

 Sin recurrir a grandes fuentes científicas que pecan por su tecnicismo y a la cual no pueden acceder mujeres pertenecientes a clase media, elevamos las indicaciones que encontramos en un espacio web de fácil acceso y que permite una excelente compresión por parte de sus destinatarias (el cual reproducimos textualmente), este es: www.gineconet.com.ar:

Mujeres sin antecedentes de enfermedades del tubo neural

Como el 50% de los embarazos no son planeados, como prevención en mujeres en edad fértil se deben indicar suplementos diarios de ácido fólico de 0,4 miligramos, además de los alimentos que contengan dicha vitamina.

En el caso de buscar un embarazo se recomienda un suplemento de ácido fólico de 1 mg. diario, 2 meses antes de comenzar la búsqueda y durante tres meses posteriores a la concepción.

Mujeres con antecedentes de embarazos con enfermedad del tubo neural

Deben recibir un suplemento de 4 miligramos diarios de ácido fólico durante el tiempo que planeen un embarazo, si fuera posible desde 2 meses antes al embarazo y continuarlo durante el primer trimestre de la gestación.

No debe asociarse con polivitamínicos, ya que pueden excederse las dosis recomendadas de otras vitaminas como la vitamina A, que puede ser teratogénica (que produce malformaciones en el feto).

Otras mujeres con riesgo

Las mujeres con parientes cercanos de enfermedades del tubo neural, mujeres con diabetes (riesgo de enfermedad del 1%), o con convulsiones tratadas con carbamazepina (1%), o con parejas con defectos del tubo neural (2/3%), deben recibir un suplemento diario de 4 miligramos de ácido fólico desde por lo menos 2 meses antes del embarazo y durante 3 meses posteriores a la concepción. Estudios recientes demostraron que en estos casos disminuye el riesgo de enfermedad en un 71%.

Tomando estas simples precauciones, puedes evitar una serie de enfermedades que muchas veces son incapacitantes para tu bebé, y no traen ningún efecto perjudicial en tu salud ni en la de los hijos que traigas al mundo.

v     NECESIDAD DE UNA REGULACION

CANADA

Evidenciemos los progresos que su obtuvieron al implementar medidas tendientes a incrementar el consumo de ácido fólico.

Un estudio canadiense que aparece en la más reciente edición de BMC Pregnancy and Childbirth encontró una reducción del 78 por ciento en el número de bebés nacidos con defectos del tubo neural en la provincia de Newfoundland y Labrador, luego de que el gobierno canadiense dispusiera que fuese obligatorio añadir ácido fólico a la pasta, la harina y la harina de maíz en 1998. Históricamente, Newfoundland y Labrador ha tenido entre las tasas más altas de defectos del tubo neural en América del Norte.

Luego de que se introdujo el complemento con ácido fólico, el consumo alimentario de ácido fólico aumentó en un promedio de 70 microgramos por día entre un grupo de mujeres en edad fértil en Newfoundland y Labrador, quienes participaron en el estudio. La incidencia de defectos del tubo neural en esa provincia fue de un promedio de 4.36 defectos por cada 1,000 nacimientos entre 1991 y 1997, contra un promedio de 0.96 defectos por cada 1,000 nacimientos entre 1998 y 2001.[61]

PERU

La Comisión de Salud, Población, Familia y Personas con Discapacidad del Congreso de la República aprobó ayer (05 de abril) el Dictamen que dispone la fortificación de harinas con micronutrientes (hierro, vitamina B1, Vitamina B2, ácido fólico y niacina); lo que reduciría el nacimiento de niños con malformaciones, con anencefalia (serio subdesarrollo del cráneo y del cerebro), espina bífida (cierre defectuoso de la columna vertebral), así como de niños con labio leporino y fisura palatina o con disminución en la capacidad motora.

El Ministerio de Salud administra gratuitamente suplemento de hierro y ácido fólico sólo al 11% de las gestantes.

 Las harinas de trigo y/o maíz son productos de consumo general y excelentes vehículos para la fortificación con hierro y ciertas vitaminas B y otros nutrientes. A la fecha, cerca de 22 países en las Américas ya están fortificando harina de trigo y/o maíz con hierro y ciertas vitaminas del complejo B.

En América Latina nacen 100,000 niños con espina bífida todos los años, el tratamiento a lo largo de su vida cuesta alrededor de un millón de dólares en intervenciones quirúrgicas, medicamentos, etc, y por el contrario el costo de fortificación de harinas y cereales es de 1 a 2 centavos de dólar al año por persona. En Chile por ejemplo la fortificación de una Tonelada cúbica con ácido fólico, representa un costo de 12 dólares.[62]

OTROS PAISES

"En Inglaterra, Estados Unidos y China se demostró que administrando o complementando la alimentación (por ejemplo, las harinas) con ácido fólico disminuyen un 75 u 80 por ciento los casos de mielomeningocele -explica el doctor Gregorio Arendar, del Servicio de Neuroortopedia del hospital Garrahan-En nuestro país calculamos que se registran alrededor de 4 por mil nacimientos vivos, mientras que donde se han implementado este programa la incidencia bajó a uno por mil." [63]

 

Según el doctor Arendar, el problema es que no sirve suplementar con ácido fólico a las mujeres que comienzan a gestar, porque la malformación ocurre por causas desconocidas durante los primeros veinte días del embarazo, un momento en el que muchas veces la madre ni siquiera sabe que está embarazada.
La administración de ácido fólico tiene que realizarse en todas las mujeres desde la primera menstruación en adelante -subraya-. Indicar una pastilla todos los días es complicado, pero fortificando los alimentos, algo que puede hacerse a muy bajo costo, el ahorro social es extraordinario.

COMO DATO ILUSTRATIVO

Viene a cuento reseñar los hechos históricos que antecedieron al caso planteado ante la Corte Suprema de Justicia de la Nación, que más arriba citamos. La señora T.S. no podía quedar embarazada, y por ello acudió a los servicios de salud de la Ciudad en busca de ese embarazo. Si la prevención en salud hubiera sido la adecuada, esto es, si en su búsqueda se le hubieran suministrado las dosis adecuadas de ácido fólico, hubiera tenido un setenta por ciento de posibilidades de evitar el drama que tuvo que atravesar y hoy podría disfrutar un hijo sano. or una parte, la posibilidad de incluir el ácido fólico en harinas, en el arroz y en otros alimentos de alto consumo en la población, son formas sencillas de prevención. Por otra, el refuerzo de éste cuando se consumen determinados medicamentos y anticonceptivos orales, son políticas simples de prevención de las malformaciones fetales”. (considerandos extractados de la Resolución nº 0750/01). [64]

NUESTRA LEGISLACION

Si bien la legislatura de la ciudad de Buenos Aires posee la ley 25.630 la cual trata sobre los índices necesarios para fortalecer los alimentos y así prevenir anemias y malformaciones, la mencionada ley quedó como tantas otras plasmada en un papel sin incidencia en la resolución de los problemas que aquejan a nuestra realidad.

 

v     Normas internacionales en particular

 

En el mismo orden de ideas, es importante destacar que el Comité de Derechos Humanos emitió una Recomendación General en la cual recuerda a los Estados que la obligación de éstos de respetar los derechos de las mujeres exige "abstenerse de obstruir la acción tomada por las mujeres en el seguimiento de sus metas de salud".

La Corte Suprema de Justicia tiene dicho en relación con la "jerarquía constitucional" de los instrumentos internacionales que: "ha sido establecida por voluntad expresa del constituyente, 'en las condiciones de su vigencia' (art. 75, inc. 22, párr. 2°), esto es, tal como la Convención citada efectivamente rige en el ámbito internacional y considerando particularmente su efectiva aplicación jurisprudencial por los tribunales internacionales competentes para su interpretación y aplicación (...)" (CSJ, "Giroldi", ver su texto en "La Ley", Tomo 1995-D, pág. 461). Esta doctrina judicial convierte a las manifestaciones de los organismos internacionales de control -por ejemplo el Comité de Derechos Humanos de la ONU o la Corte Interamericana de Derechos Humanos-, en fuentes de nuestro sistema jurídico a las que debe recurrirse cuando, como es el caso que nos ocupa, se trata de establecer el alcance de un derecho consagrado expresamente en algún instrumento internacional que integra el bloque de constitucionalidad federal.

Por otra parte, la garantía de la protección integral de la familia está establecida en nuestra Constitución Nacional en sus artículos 14 bis y 75, inc. 22, siendo este último el que le otorga jerarquía constitucional a los Instrumentos Internacionales en materia de Derechos Humanos, corresponde mencionar el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, en donde se establece que "la familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la protección de la sociedad y del Estado" (art. 23), y la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre que dice "toda persona tiene derecho a la protección de la ley contra los ataques abusivos a su honra, a su reputación y a su vida privada y familiar" (art. V) y que "toda persona tiene derecho a constituir una familia, elemento fundamental de la sociedad, y a recibir protección para ella" (art. VI).

Asimismo, existen soluciones específicas en la Convención para la Eliminación de todas las formas de Discriminación Contra la Mujer -instrumento que también goza de jerarquía constitucional- que en su artículo 12 dispone que "Los estados adoptarán las medidas para eliminar la discriminación en el acceso a los servicios de atención médica, inclusive en los que se refieren a la planificación familiar y garantizarán los servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto, el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario".[65]

v     RELACION MEDICO – PACIENTE.

 El consejo dirigido a la madre para el beneficio del feto debe tener en cuenta la severidad de las anomalías fetales, la prematurez extrema y las obligaciones de la madre. Cuanto más severa es la anomalía fetal o las chances de morir o de quedar con un déficit neurológico permanente menos dirigido será el consejo orientado hacia el beneficio fetal. Cuando en cambio la malformación es severa o las chances de morir o de quedar con un déficit neurológico son importantes el consejo a la mujer debe ser no dirigido entre el manejo agresivo y el no agresivo y recomendar la terminación de la gestación. Esto se debe a que las obligaciones basadas en la beneficencia de estos fetos son mínimas en caso de un manejo agresivo. Cuando las malformaciones son letales no hay beneficio alguno por lo que la actitud es similar a la que se tiene frente a un paciente que está muriendo. Lo mismo vale para la no viabilidad o la extrema prematurez.[66]

Así establecemos que la única relación que predominará en esta problemática es aquella entre la madre del feto que padece tal patología y el médico. Agustín Gordillo dice: “No corresponde a los jueces autorizar a los galenos a realizar una determinada práctica médica, sino que hay un debate judicial innecesariamente instalado, cuando son aquellos  a quienes incumbe  con  estricto  rigor  científico  y  ético, determinar si la práctica o intervención requerida por una paciente es médicamente aconsejable o necesaria, no requiriendo entonces autorización judicial”.

 

 

 Caracteres de la relación

En fallo de Canterbury v. Spence  de 1972 del Distrito de Columbia, el cual puede considerarse hito fundamental de la institución del consentimiento informado se establece el deber de revelar por el médico: “Todo ser humano de edad adulta y mente sana tiene un derecho a determinarse. Que debe hacerse con su propio cuerpo. Poder evaluar con conocimiento las opciones disponibles y los riesgos esperables de cada una. El médico está sujeto a comunicar al paciente información específica cuando así lo requieran las exigencias de su cuidado razonable. Es prerrogativa del paciente determinarse y el médico tiene el deber de advertir al paciente de cualquier riesgo a su bienestar que podría causar la alternativa planteada. Se hace esencial una cierta familiaridad con las alternativas  terapéuticas y sus riegos. El médico debe buscar y asegurar el consentimiento de su paciente antes de comenzar una operación u otro curso de tratamiento”[67].

Frente a la problemática que tratamos debemos evidenciar con cuidado por un lado el deber de informar y por el otro la necesidad que esta información sea recibida correctamente por el receptor. El Doctor Roberto Raimondo, Médico e Investigador independiente, CIIPME-CONICET-USAL, nos cuenta al respecto: “Otro aspecto es la necesaria y mayor responsabilidad del médico en la comunicación interactiva, ya que debe conducir la comunicación y guiar al paciente en la obtención de los necesarios datos. (…) A menudo se requiere que el médico se asegure su comunicación llegó efectivamente al paciente y que este ha comprendido el mensaje.[68]

Los médicos, psicólogos y asistentes involucrados en esta cuestión deben asesorarse como tratar dicha comunicación pareciéndonos interesante invocar los lineamientos expuestos por la Dra. Bertolino Mariela: Preparación (promover la presencia de acompañantes significativos para el paciente mejora la contención y la integración de la información); Establecer el grado de conocimiento que trae el paciente sobre el posible diagnóstico; Confirmación de la mala noticia (evitar el uso de palabras técnicas, promover falsas esperanzas o términos negativos que evoquen abandono); Reconocimiento del impacto emocional y el sufrimiento; Verificar la comprensión y Análisis de opciones de tratamiento y preguntas sobre el diagnóstico.[69]

 

 

Bibliografía:

Queremos expresar nuestro sincero agradecimiento a la Dra. Zamudio Teodora, quien ante nuestro planteo nos proporciono un texto inédito de su autoría.

Así mismo, queremos expresar nuestro agradecimiento a los dres. Martín Roubicek, y  jorge Luis Manzzini, del hospital privado de la comunidad de mar del plata, por responder a todos nuestros interrogantes.

 

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[1] Digesto 1. 15. 18

[2] Digesto 1. 7. 15

[3] Digesto 20. 50. 10

[4] Digesto 38. 16. 3. 9

[5] Hernández Arriaga, Jorge L., Muerte cerebral. el debate continúa. Revista en defensa de la vida, Nº 46, México, marzo 2002, p. 28

[6] Viable es un adjetivo cuyo significado se describe como capacidad de vivir, por lo tanto la clasificación como no viable hace referencia a su incapacidad para desarrollarse fuera del seno materno.

[7] siverino bavio, paula, Algunas cuestiones éticas y legales sobre la anencefalia,   http://www.revistapersona.4t.com/19bavio.htm  /05/04

[8] A los fines del derecho, se entiende por concepción la unión de los gametos femenino y masculino.

[9] Zago, Jorge A.- Cobas Manuel O., Comienzo de la existencia de la persona  humana,  http://revistapersona.4t.com/22cobas.htm  /09/04

[10] ZAGO - Cobas, Comienzo de la existencia de la persona humana.

[11] Ver comentario art. 64 Código Civil.

[12] Zago - cobas, Comienzo de la existencia de la persona humana

[13] beruti, ernesto, Anencefalia, (una visión ética y medica), http://revistapersona.8m/28beruti.htm 09/04

[14] Fernández Sessarego Carlos, Persona, personalidad, capacidad, sujeto de derecho: un reiterado  deslinde  conceptual en el  umbral del siglo XXI,  http://revistapersona.com/24fernandezsessarego.htm 09/04

[15]  Cifuentes, santos, Los derechos personalisimos, Bs. As., Astrea, 1995

[16]  Rabinovich-Berkman, ricardo d., Derecho civil, parte general, Bs. As., Astrea, 2000, p 154 ss.

[17] gherardi carlos- kurlat isabel, Anencefalia e interrupción del embarazo, análisis medico y bioético de los fallos judiciales a propósito de un caso reciente, revista nueva doctrina penal 2000 B, Bs. As. Ediciones del puerto, 2001. p 638.

[18] gherardi - kurlat, Anencefalia e interrupción del embarazo, análisis medico y bioético de los fallos judiciales a propósito de un caso reciente, p. 645

[19] Siverino Bavio, Algunas cuestiones éticas y legales sobre la anencefalia

[20] Gherardi - Kurlat , Anencefalia e interrupción del embarazo, p 641.

[21] Sin ánimo de sonar reiterativas, queremos dejar bien en claro que el concepto de viabilidad se construye tomando en cuenta la capacidad del niño por nacer de sobrevivir fuera del seno materno.

[22] Siverino Bavio, Algunas cuestiones éticas y legales sobre la anencefalia.

[23] “... Me parecía que la razón mas convincente de que la muerte del cerebro completo es igual a la muerte, implicaba lógicamente que lo que se denomina muerte neocortical, también debía ser muerte, incluso aunque el cuerpo dejado atrás fuera claramente un organismo vivo, biológicamente hablando...” (D. Alan Shewmon M.D. Determinación del momento de  la  muerte: nuevas evidencias, nuevas controversias. Simposio de bioética, Pamplona, España,  http://www.unav.es/cdb/uncib3a.html 09/04)

[24] Del voto del dr. Petracchi en caso T.S. Exp 715/00 “Tanus Silvia c/ Gobierno de la Ciudad s/ amparo”  CSJN sentencia del 11/1/01

[25] Gherardi Carlos - Kurlat Isabel, Anencefalia e interrupción del embarazo. Análisis medico y bioético a propósito de un caso reciente. P 643/4

[26] del voto del Dr. Maier, en caso TS.

[27] información facilitada por el dr. Jorge Luis manzini, medico, bioeticista de la ciudad de Mar del Plata.

[28] Capolongo María A., Consideraciones  éticas a cerca del embarazo anencefalico. VII jornadas argentinas y latinoamericanas de bioética. Rosario, Argentina- 8, 9 y 10 de noviembre de 2001, en hooft, pedro f.- chaparro, e.- salvador, h., “Compendio VII jornadas argentinas y latinoamericanas de bioética”, Mar del Plata, ediciones Suárez, 2001, p 108

[29] Material inédito, cedido por la Dra. Zamudio, Teodora.

[30] Debido a que son actos supererogatorios, es decir que están sobre o además de los términos de la obligación.

[31] El soporte vital es toda técnica que aplicada al organismo puede sustituir la función fisiológica de un órgano, cuando su afectación ponga en peligro la vida. (comité de bioética de la sociedad Argentina de terapia intensiva, Pautas y recomendaciones para la abstención y retiro de métodos de soporte vital en el paciente critico, en “medicina intensiva”, vol 16 nº 2. p.53)

[32] gherardi - kurlat, Anencefalia e interrupción del embarazo. Análisis medico y bioético de los fallos judiciales a propósito de un caso reciente, p 673.

[33] massaglia maría v., Responsabilidad medica e inviabilidad de Las personas por nacer,  http://www.eniacsoluciones.com.ar/terragni/doctrina/respomed.htm 05/11/04

[34] jarque, gabriel, Autorizaciones judiciales, derechos enfrentados y los tiempos del proceso (a propósito de un fallo sobre anencefalia de la suprema corte de justicia de buenos aires), en JA 2001-IV 416.

[35] Siverino Bavio, Algunas consideraciones éticas y legales sobre la anencefalia.

[36] Es definida como la indicación de un tratamiento medico teniendo en cuenta Las necesidades percibidas por un profesional, y de resguardar su responsabilidad personal ante un reclamo por mala praxis o por comisión de un delito, antes que atender el bienestar del paciente.

[37] Siverino Bavio, Algunas cuestiones éticas y legales sobre la anencefalia.

[38] Ver sobre este tema, rabinovich-berkman, ricardo  d., Actos jurídicos y documentos biomédicos, Bs. As.,La ley, 2004, p. 339 y ss.

[39] massaglia, maría v., Responsabilidad médica e inviabilidad de Las personas por nacer.

[40] Siverino bavio, Algunas cuestiones éticas y legales sobre la anencefalia.

[41] siverino Bavio, Algunas cuestiones éticas y legales sobre la anencefalia.

[42] Del voto del dr. Vásquez CSJN, caso B.A. Bidart Campos, German, Autorización judicial solicitada para abortar, nota a fallo, ED 114-184. 

 

[43] Ollaya, Alicia, Interrupción de embarazos incompatibles con la vida y el derecho. http://www.bioética.bioética.org/doct18.htm  09/04

[44] Bacigalupo, Pablo A.- Massaglia Maria V., Parto inducido, alarmantes discrepancias sobre un misma cuestión, LL-2001-3-638.

[45] Ollaya, Alicia, Interrupción de embarazos incompatibles con la vida y el derecho. 

[46] La  OMS, en cuanto a lo referido a la definición de salud, nos dice: “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental, social, y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia”.

[47] Capolongo, María A., Consideraciones éticas acerca del embarazo anencefalico. VII jornadas Argentinas y latinoamericanas de bioética, rosario, Argentina, 8,9 y 10 de noviembre de 2001. p 102

[48] Gil Domínguez, Andrés, La suprema corte de justicia de la provincia de buenos aires y el parto inducido de una vida humana en formación anencefalica: de cuando Las convicciones personales se imponen a los valores constitucionales en el ejercicio de la jurisdicción constitucional. LL Bs. As.-2001-1293.

[49] Jáuregui, Rodolfo G., Inducción al parto. Feto anencefalico. Crónica de una muerte adelantada y  anunciada. ¿habrá sido justicia?,LLlitoral-2001-1164.

 

[50]  Giberti, eva, Anencefalia y Daño Psíquico en la Madre; VII Jornadas Argentinas de Bioética; del 8 al 10 de noviembre de 2001,  http://spot.net.ar/evagiberti/articulos/genero17.shtml 11/04

 

 

[51] S.T. c/G.C.B.A. s/Amparo.

 

[52] Febrero de 2002, Juzg. Intruc. Nº12, Gral Roca (Pcia. de Río Negro)

 

[53] Jáuregui, Inducción al parto. Feto anencefalico. Crónica de una muerte adelantada y  anunciada. ¿habrá sido justicia?

[54]Comisión Especial de Estudio sobre Discapacidad Para la Prevención de casos de espina bífida y otras minusvalías, Nota informativa Nº 32,  http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid 10/04

 

 

[55] Pediatrics 2002;109:904-908.

 

[56] Portela, María L., Vitaminas y Minerales en Nutrición, Bs. As., Libreros López Editores, 1993, p. 54.

 

[57] Portela, Vitaminas y Minerales en Nutrición, p. 57.

 

[58] Portela, Vitaminas y Minerales en Nutrición, p. 58.

 

[59] Defensoría del Pueblo, Resolución Nº 0750/01, Buenos Aires, Abril de 2001.

 

 

[60]Comisión Especial de Estudio sobre Discapacidad Para la Prevención de casos de espina bífida y otras minusvalías, Nota informativa Nº 32, http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid 10/04

 

[61] Health Day News, Encuentran más evidencias de que el ácido fólico previene los defectos de nacimiento, Septiembre del  2004.

 

3 Comisión Especial de Estudio sobre Discapacidad Para la Prevención de casos de espina bífida y otras minusvalías, Nota informativa Nº 32 http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid. 10/04

 

[63] Diario la Nación, Suplemento Salud, Bs. As, 30 de Abril de 2002.

 

[64] Resolución 2840/02 de la defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires. 6 de Junio del 2002.

[65]  Lubertino, maría j., Proyecto de Ley, Atención sanitaria de embarazos incompatibles con la vida extrauterina, 4106 - D – 03.

 

 

[66] Sebastiani Mario, Análisis ético bajo el concepto de el feto como paciente en los casos de anencefalia, http://latina.obgyn.net/sp/articles/abril%2000/anenc%20(1).htm 10/04

[67]  Rabinovich-Berkman, Actos jurídicos y Documentos Biomédicos, p. 266.

 

[68] Raimundo, Roberto, Lenguaje verbal en la comunicación médico paciente, Simposio: Aspectos Éticos de la Comunicación en Medicina, Bs. As., 2004. 

[69] Bertolino, Mariela, Comunicación de malas noticias en el proceso de atención médica, Simposio: Aspectos Éticos de la Comunicación en Medicina, Bs. As., 2004