Persona estuvo allí

 

ÉTICA
EN LA APLICACIÓN DE LAS INNOVACIONES TECNOLÓGICAS

 

por Federico Piedras Quintana
 

 El pasado lunes 30 de mayo se realizó el simposio sobre “Ética en la aplicación de las innovaciones tecnológicas. Cardiología y tecnología”, organizado por el Consejo Académico de Ética en Medicina (CAEEM) en el Salón Biblioteca de la Academia Nacional de Medicina.

La apertura estuvo a cargo del Dr. Enrique Beveraggi, presidente del CAEEM, que señaló que ante la avalancha del crecimiento biotecnológico, inimaginable en el pasado reciente, y en la medida en que los médicos deben enfrentarse a una verdadera superoferta de, entre otras cosas, fármacos, procedimientos, instrumentos, aparatología, “se hace indispensable mantener un espíritu lo suficientemente abierto para favorecer el progreso, pero a la vez estrictamente crítico para discernir lo que es clínicamente relevante de lo que no lo es”. Y antes de finalizar diciendo que un médico “está siempre ante una persona, un sujeto, y no un objeto”, aclaró que la función de de emplear adecuadamente los recursos de salud disponibles es “promover una práctica de la medicina, racional y científica, pero a la vez, ética y humanista”.

A continuación, tuvo la palabra el rabino Abraham Skorka, rector del Rabinato de la Ciudad de Buenos Aires, que comenzó por preguntarse qué es la ética. Para responder la pregunta señaló que habría que recurrir a los anales históricos de la humanidad: el Código de Hammurabi y la Torá. En ambos instrumentos, según el rabino, al Ser superior se le demanda un comportamiento dado, un ser específico. Por eso mismo, “muchos, a principio de siglo, pensaban que la ciencia tenía respuesta para todo; sin embargo, esas respuestas eran para el cómo de algunos problemas humanos: para ir más allá la ciencia sola no basta”. Así, al preguntarnos qué nos queda, Skorka bifurcó la respuesta de la siguiente forma: “En cuanto a Dios, creer en Él o no, creer o no en la Fe. En cuanto al ethos, la respuesta es la misma que lo que refiere a Dios, de quien se cree o no; en el ethos, entonces, se cree o no. Sin embargo, en el ethos, hay que tener en cuenta el esquema de valores de cada uno, ya que si la vida de cada hombre es única e irrepetible, también lo que hace cada individuo importa a todos, ya que –dijo el rabino que dice un texto sagrado– ‘nadie tiene una sangre más roja que la de su prójimo’.”

 

Luego de esa introducción, Skorka pasó a revisar la ética en los asuntos médicos. En primer lugar dijo que “el no tener cuidado en el respeto, privacidad y humanidad del prójimo, el manipularlo como una cosa creyéndose un Dios, es ir en contra de todos los principios éticos, en contra de todo lo establecido en cualquier religión como valor supremo”. De este modo, para el rabino la eutanasia sería “una manifestación de arrogancia” donde una persona “tiene el derecho de decidir cuándo termina la vida del otro”. Sin embargo, “tampoco hay que caer en el encarnizamiento terapéutico; debe buscarse, entonces, un término donde nadie se crea Dios”. Luego, el rabino dijo que en la literatura talmúdica existe un principio según el cual “si los sabios quisieran podrían llegar a construir mundos”, y que también, en la literatura talmúdica, se cuenta la historia de la creación de los Golem, “personas imperfectas pero con ciertas características humanas, donde algunos creían que por esa imperfección podía matárselos, aunque más tarde eticistas hebraicos dijeron que no, que eso era inhumano”. Los Golem, continuó Skorka, “no eran creados en forma natural, sino en medios extraordinarios, en probetas”. De este modo, “podemos pensar lo que se hace o quiere hacerse ahora con embriones donde se los ‘cultiva’ para su posterior uso en otras personas, ¿no son ellos los nuevos Golem? Por eso nos queda por ver qué posición tomamos respecto a eso, hoy día, todo nosotros”.

Para finalizar su intervención, el rabino Skorka dijo que el humanismo implica justicia, rectitud y misericordia, y que “creyentes y no, esto es lo que, de todos modos, todos debemos tener en cuenta; si no, seremos una mera casualidad médica”.

El siguiente conferencista fue el Dr. Mario Bruno, quien disertó sobre “Ética en la difusión de las innovaciones tecnológicas. Rol del periodismo”. Entre lo que dijo, sobresalió que debido a que el rol del periodismo en la difusión de las investigaciones clínicas es transmitir los nuevos conocimientos para que el público pueda acceder a ellos con claridad, “resulta imprescindible que la nota deba estar realizada por un periodista con formación en investigación clínica, que pueda interpretar el fenómeno investigado, y trasmitirlo en un leguaje llano, al alcance del receptor”. Ya que la “veracidad de la información, dentro de un marco ético, constituye la clave de la difusión de los temas de investigación clínica”, debiendo “seleccionarse muy bien la fuente de donde proviene el estudio en cuestión, y además tener la posibilidad de consultar con un especialista en el tema”.

 

Sin embargo, en lo que a la realidad respecta, hoy día convivimos con el hecho de que las empresas de multimedios, dentro del terreno de la difusión de investigaciones clínicas o adelantos médicos, “pueden resultar altamente dañinas por su posibilidad de emitir el tema por todas las vías disponibles de difusión”. A esto debe sumársele que “los periodistas, dependientes de estos medios, no tienen, muchas veces, otra posibilidad que emitir la nota si quieren conservar su trabajo”. Y además de que los entes reguladores no hagan ningún control, en los últimos tiempos “es posible encontrar en algunos medios profesionales de la salud, inescrupulosos que lucran con la angustia de los pacientes y sus familiares y amigos, comprando espacios y/o periodistas, para promocionar nuevos productos, incluidos en las mal llamadas medicinas alternativas, carentes de todo fundamento científico”. Para concluir la idea, el Dr. Bruno recalcó que en los casos anteriores, “el afán comercial, obnubila las mentes de estos profesionales de la salud que parecen haber olvidado las características humanísticas y éticas de la profesión médica”.

Por su parte, el Dr. Carlos Bertolasi, llamó a su disertación “Nuevos recursos tecnológicos. ¿Adoptar o adaptar?”, donde dijo básicamente que dentro del aporte de la investigación tecnológica en el desarrollo de la ciencia en general y de la medicina en particular, debe tenerse en cuenta para la elaboración de una marco adecuado, “el respeto al ser humano, un correcto diseño en la investigación, la relación costo y riesgo-beneficio adecuados, una financiación transparente, la difusión en niveles estrictamente académicos y la información pública con seriedad y prudencia”. En cuanto a los recursos que cada sociedad debe invertir en investigación clínica, el Dr. Bertolasi remarcó que cada sociedad “debiera establecer la cifra adaptada a su economía”, ya que “diferencias en la estructura sanitaria pueden hacer variar los riesgos, mientras el costo exagerado contribuirá a fomentar la inequidad”. De este modo, más allá de los límites de las condiciones económicas de cada población, “la conciencia colectiva y la responsabilidad individual son los ejes para una adecuada incorporación de la tecnología y su equitativa aplicación”.

El Dr. José Navia, en comentarios a la disertación del Dr. Bertolasi, agregó a la cuestión que “los datos de la investigación científica deben ser relevantes, completos y compartidos abiertamente entre la comunidad médica”, y el “trabajo del médico debe ser el de diseñar los principales objetivos de un estudio multicéntrico ejerciéndose un riguroso, ético y controlado análisis de su evolución y resultados”. Por su parte, la industria médica “debe proveer a los médicos de tecnología segura y probada que pueda realizar o manifestar un profundo impacto durante su aplicabilidad clínica”, debiendo “existir excelencia y calidad probada en todo lo que la industria realiza bajo normas estrictas de control aplicado por agencias reguladoras”, teniendo en cuenta que la premisa principal “es creer en lo que se hace y al mismo tiempo creer que esto que se realiza es lo correcto”.

Luego de las exposiciones anteriores, fue el turno de un panel que tuvo en cuenta principalmente a la oncología. La introducción estuvo a cargo del Dr. Roberto N. Pradier que habló sobre “Aspectos éticos en oncología”. Más tarde, el Dr. Eduardo Bumaschny, se refirió a las “consideraciones éticas en cirugía oncológica”. Dijo, al comienzo, que el “enfermo oncológico sobrelleva una realidad muy particular que lo distingue de la generalidad de los enfermos: tiene conciencia de que es portador de una enfermedad letal con un desenlace inminente y lucha por su supervivencia”, y esa “tensión entre vida, muerte y tiempo es fuente de profundas encrucijadas existenciales para el paciente y de difíciles dilemas bioéticos para el equipo de salud”.

 

Así, la conducta ética del médico, según el Dr. Bumaschny, “radica en el hecho de a quién indica y cuándo efectúa una determinada operación. En primer lugar, si es adecuada y segura, y en segundo término, si él mismo está capacitado para su empleo. El más prominente de los dilemas éticos que enfrenta el médico es proveer información honesta al paciente sin destruir sus esperanzas, preservando su capacidad de decisión y elección”. En cuanto a la autonomía del paciente, el Dr. señaló que la consulta al paciente y la obtención de su consentimiento “es primordial, pero debe existir un trasfondo cultural que esté en sintonía con la importancia de la decisión a adoptar”. Y más adelante agregó: “Al discutir el consentimiento informado no se puede dejar de mencionar el impacto de la intervención sobre la calidad de vida. El deseo del paciente de ser operado debe ser cumplimentado aún en presencia de un riesgo aumentado; esto requiere que esté suficientemente informado y que no haya tratamientos alternativos menos peligrosos.” En cuanto las preguntas que debería formularse todo médico oncólogo se encuentran, según el Dr. Bumaschny, las siguientes: “¿Cuán importantes son los deseos del paciente en cuanto a efectuar una operación o negarla? ¿Quién debe ser incluido en la toma de decisión aparte del médico y el paciente?, y ¿Cómo se debe documentar dicha decisión?”

Refiriéndose a la relación que existe entre cáncer y pobreza, Bumaschny manifestó que “las poblaciones de bajos recursos enfrentan obstáculos sustanciales para obtener y usar un seguro de salud y a menudo no buscan la necesaria ayuda si no lo pueden lograr”. Así las cosas, “la pobreza y el cáncer son considerados una combinación letal”. En la Argentina, “un problema acuciante desde el punto de vista ético y biológico, es el generado por el atraso de las intervenciones a causa de la alta demanda y de la escasez de camas y turnos quirúrgicos, en gran medida ocasionadas por las condiciones socioeconómicas de más de la mitad de los pacientes que concurren a los establecimientos públicos, excediendo las posibilidades de estos últimos. Esta circunstancia, que por el momento no parece tener solución a menos que se deriven recursos de otras áreas al sistema de salud, configura una violación al principio bioético de justicia, y merecería mayor autorización de las autoridades sanitarias”.

Para concluir, el Dr. Bumaschny dijo: “El abordaje del paciente quirúrgico oncológico presenta fuertes desafíos. Entre ellos se destaca: la percepción por parte del paciente de la condición letal de su enfermedad; la obligación del médico de brindarle información honesta sin destruir sus esperanzas; la necesidad de que los cirujanos tomen conciencia de que la cirugía en menos hecha por tierra las posibilidades de curación, y finalmente el deber del profesional y del Estado de brindar iguales oportunidades terapéuticas de todos los enfermos independientemente de sus diferencias culturales, étnicas y de posición económica.”

Por primera vez, entre tantos hombres, hubo una mujer. Ella habló sobre la “Etica en radioterapia”. Fue la Dra. Berta M. C. Roth. Al representar la radiología junto a la cirugía una modalidad indispensable para el tratamiento curativo y/o paliativo del cáncer; si además se tiene en cuenta que de todos los pacientes a quienes, cada año, se diagnostica esta enfermedad, aproximadamente el 60% requerirá en algún momento de su evolución un tratamiento radiante; más sumado al hecho de que el uso clínico de las radiaciones ionizantes es un proceso complejo que involucra a profesionales de distintas disciplinas, que bien entrenados llevan a cabo actividades interrelacionadas, el éxito de este tratamiento (o la posibilidad de control tumoral), concluye la Dra. Roth, “guarda una proporción directa con la dosis administrada y esta última con la calidad global del tratamiento efectuado”. Acto seguido, la Dra. planteó uno de los tantos dilemas que deben enfrentar los países en desarrollo, donde si bien las “nuevas tecnologías se diseminan rápidamente en el mundo por el afán de actualización de la comunidad médica y su voluntad de ofrecer los últimos avances a los pacientes”, muchas veces en muchas partes del mundo “el soporte físico y técnico requerido para su implementación no acompaña dicha urgencia”.

Asimismo, unos de los más graves problemas que causa la falta de implementación inadecuada de las normas de radioprotección o un inadecuado conocimiento de los efectos de las radiaciones por parte del personal de radioterapia es el de la exposición tanto de estos últimos como la del público en general a dichas radiaciones.

Por último, la Dra. Roth señaló que estudios “basados en observaciones concluyen que hay evidencia que retardar el inicio de radioterapia tiene un efecto adverso en el control local del cáncer de mama y en los tumores de cabeza y cuello”.

Por todo lo anterior, la Dra. concluyó que debería hacerse hincapié en: “Determinar el estatus de la especialidad en la región. Definir un programa básico que asegure la correcta administración de la dosis prescripta. Implementar un programa de garantía de calidad. Implementar técnicas de tratamiento que puedan ser efectuadas con el equipamiento existente”.

El último de los expositores de la jornada, el Dr. Ricardo Kirchuk, se refirió a la “Ética en la investigación clínica oncológica”. Comenzó por decir que los paciente con cáncer “que deban ingresar en protocolos de investigación clínica con medicamentos están ‘postergados’ por los organismos regulatorios que a través de sus resoluciones regulan la investigación en humanos”, y esto “sucede en sus cuatro fases y con los reparos éticos: I para establecer dosis; II para definir patologías en que dicha droga pueda ser útil; III para establecer si la droga en estudio es mejor que el tratamiento standard ; IV para precisar utilidades y efectos tóxicos una vez que la droga es comercializada”.

Luego de que una droga para el uso en pacientes con determinado tumor, estadío y línea de tratamiento sea aprobada por un Comité de Ética y por la ANMAT, el Dr. Kirchuk advirtió que ese, entonces, es el comienzo del “problema de llegada del mismo [medicamento] a los pacientes”. Ya que, por un lado, “en pacientes carenciados se depende de la entrega de estos compuestos por los Bancos de Drogas Antineoplásicas –Nacional y Provinciales–, que tienen un presupuesto limitado y frecuentemente los esquemas terapéuticos no contemplan las drogas autorizadas últimamente”; mientras que por el otro, nos encontramos con que “en pacientes cubiertos por Obras Sociales y Sistemas Prepagos existen tres formas de política de entrega de medicamentos”, donde cada uno de ellos presenta ventajas y problemas. En el sistema por prestación, los fármacos son entregados por los responsables, presentando los mismos inconvenientes que el sistema para pacientes carenciados. En el caso del sistema por modulación (pago igual para cualquier plan que se use), se evita el uso de las drogas por su alto costo. Finalmente, en el caso de por capitación (pago predeterminado de acuerdo al número de beneficiario de esa Obra Social o Prepaga), al igual que sucedía en el caso del sistema por modulación, se evita realizar los tratamientos. Por todo esto, el Dr. Kirchuk concluye que “hay que establecer desde lo ético si el beneficiario que agrega un nuevo plan, en respuesta de aumento de la sobrevida o reducción de la toxicidad, hace que la ecuación costo-beneficio determine su inclusión en los esquemas de tratamiento”.

El cierre del evento estuvo a cargo de los Dres. Florentino Sanguinetti y Enrique Beveraggi, quienes manifestaron su profunda, exuberante alegría por todo lo sucedido en la jornada, tanto por el papel de los expositores como también los aportes que realizó el público, quien, con cada intervención, mantuvo la misma intensidad científica y ética que tuvieron los panelistas.