Persona estuvo allí
ÉTICA
EN LA APLICACIÓN DE LAS INNOVACIONES TECNOLÓGICAS
por Federico Piedras
Quintana
El pasado
lunes 30 de mayo se realizó el simposio sobre “Ética en la aplicación de las
innovaciones tecnológicas. Cardiología y tecnología”, organizado por el Consejo
Académico de Ética en Medicina (CAEEM) en el Salón Biblioteca de la Academia
Nacional de Medicina.
La apertura estuvo a cargo del Dr. Enrique Beveraggi, presidente del CAEEM, que
señaló que ante la avalancha del crecimiento biotecnológico, inimaginable en el
pasado reciente, y en la medida en que los médicos deben enfrentarse a una
verdadera superoferta de, entre otras cosas, fármacos, procedimientos,
instrumentos, aparatología, “se hace indispensable mantener un espíritu lo
suficientemente abierto para favorecer el progreso, pero a la vez estrictamente
crítico para discernir lo que es clínicamente relevante de lo que no lo es”. Y
antes de finalizar diciendo que un médico “está siempre ante una persona, un
sujeto, y no un objeto”, aclaró que la función de de emplear adecuadamente los
recursos de salud disponibles es “promover una práctica de la medicina, racional
y científica, pero a la vez, ética y humanista”.
A continuación, tuvo la palabra el rabino Abraham Skorka, rector del Rabinato de
la Ciudad de Buenos Aires, que comenzó por preguntarse qué es la ética. Para
responder la pregunta señaló que habría que recurrir a los anales históricos de
la humanidad: el Código de Hammurabi y la Torá. En ambos instrumentos, según el
rabino, al Ser superior se le demanda un comportamiento dado, un ser específico.
Por eso mismo, “muchos, a principio de siglo, pensaban que la ciencia tenía
respuesta para todo; sin embargo, esas respuestas eran para el cómo de algunos
problemas humanos: para ir más allá la ciencia sola no basta”. Así, al
preguntarnos qué nos queda, Skorka bifurcó la respuesta de la siguiente forma:
“En cuanto a Dios, creer en Él o no, creer o no en la Fe. En cuanto al ethos, la
respuesta es la misma que lo que refiere a Dios, de quien se cree o no; en el
ethos, entonces, se cree o no. Sin embargo, en el ethos, hay que tener en cuenta
el esquema de valores de cada uno, ya que si la vida de cada hombre es única e
irrepetible, también lo que hace cada individuo importa a todos, ya que –dijo el
rabino que dice un texto sagrado– ‘nadie tiene una sangre más roja que la de su
prójimo’.”
Luego de esa
introducción, Skorka pasó a revisar la ética en los asuntos médicos. En primer
lugar dijo que “el no tener cuidado en el respeto, privacidad y humanidad del
prójimo, el manipularlo como una cosa creyéndose un Dios, es ir en contra de
todos los principios éticos, en contra de todo lo establecido en cualquier
religión como valor supremo”. De este modo, para el rabino la eutanasia sería
“una manifestación de arrogancia” donde una persona “tiene el derecho de decidir
cuándo termina la vida del otro”. Sin embargo, “tampoco hay que caer en el
encarnizamiento terapéutico; debe buscarse, entonces, un término donde nadie se
crea Dios”. Luego, el rabino dijo que en la literatura talmúdica existe un
principio según el cual “si los sabios quisieran podrían llegar a construir
mundos”, y que también, en la literatura talmúdica, se cuenta la historia de la
creación de los Golem, “personas imperfectas pero con ciertas características
humanas, donde algunos creían que por esa imperfección podía matárselos, aunque
más tarde eticistas hebraicos dijeron que no, que eso era inhumano”. Los Golem,
continuó Skorka, “no eran creados en forma natural, sino en medios
extraordinarios, en probetas”. De este modo, “podemos pensar lo que se hace o
quiere hacerse ahora con embriones donde se los ‘cultiva’ para su posterior uso
en otras personas, ¿no son ellos los nuevos Golem? Por eso nos queda por ver qué
posición tomamos respecto a eso, hoy día, todo nosotros”.
Para finalizar su intervención, el rabino Skorka dijo que el humanismo implica
justicia, rectitud y misericordia, y que “creyentes y no, esto es lo que, de
todos modos, todos debemos tener en cuenta; si no, seremos una mera casualidad
médica”.
El siguiente conferencista fue el Dr. Mario Bruno, quien disertó sobre “Ética en
la difusión de las innovaciones tecnológicas. Rol del periodismo”. Entre lo que
dijo, sobresalió que debido a que el rol del periodismo en la difusión de las
investigaciones clínicas es transmitir los nuevos conocimientos para que el
público pueda acceder a ellos con claridad, “resulta imprescindible que la nota
deba estar realizada por un periodista con formación en investigación clínica,
que pueda interpretar el fenómeno investigado, y trasmitirlo en un leguaje
llano, al alcance del receptor”. Ya que la “veracidad de la información, dentro
de un marco ético, constituye la clave de la difusión de los temas de
investigación clínica”, debiendo “seleccionarse muy bien la fuente de donde
proviene el estudio en cuestión, y además tener la posibilidad de consultar con
un especialista en el tema”.
Sin embargo, en lo
que a la realidad respecta, hoy día convivimos con el hecho de que las empresas
de multimedios, dentro del terreno de la difusión de investigaciones clínicas o
adelantos médicos, “pueden resultar altamente dañinas por su posibilidad de
emitir el tema por todas las vías disponibles de difusión”. A esto debe
sumársele que “los periodistas, dependientes de estos medios, no tienen, muchas
veces, otra posibilidad que emitir la nota si quieren conservar su trabajo”. Y
además de que los entes reguladores no hagan ningún control, en los últimos
tiempos “es posible encontrar en algunos medios profesionales de la salud,
inescrupulosos que lucran con la angustia de los pacientes y sus familiares y
amigos, comprando espacios y/o periodistas, para promocionar nuevos productos,
incluidos en las mal llamadas medicinas alternativas, carentes de todo
fundamento científico”. Para concluir la idea, el Dr. Bruno recalcó que en los
casos anteriores, “el afán comercial, obnubila las mentes de estos profesionales
de la salud que parecen haber olvidado las características humanísticas y éticas
de la profesión médica”.
Por su parte, el Dr. Carlos Bertolasi, llamó a su disertación “Nuevos recursos
tecnológicos. ¿Adoptar o adaptar?”, donde dijo básicamente que dentro del aporte
de la investigación tecnológica en el desarrollo de la ciencia en general y de
la medicina en particular, debe tenerse en cuenta para la elaboración de una
marco adecuado, “el respeto al ser humano, un correcto diseño en la
investigación, la relación costo y riesgo-beneficio adecuados, una financiación
transparente, la difusión en niveles estrictamente académicos y la información
pública con seriedad y prudencia”. En cuanto a los recursos que cada sociedad
debe invertir en investigación clínica, el Dr. Bertolasi remarcó que cada
sociedad “debiera establecer la cifra adaptada a su economía”, ya que
“diferencias en la estructura sanitaria pueden hacer variar los riesgos,
mientras el costo exagerado contribuirá a fomentar la inequidad”. De este modo,
más allá de los límites de las condiciones económicas de cada población, “la
conciencia colectiva y la responsabilidad individual son los ejes para una
adecuada incorporación de la tecnología y su equitativa aplicación”.
El Dr. José Navia, en comentarios a la disertación del Dr. Bertolasi, agregó a
la cuestión que “los datos de la investigación científica deben ser relevantes,
completos y compartidos abiertamente entre la comunidad médica”, y el “trabajo
del médico debe ser el de diseñar los principales objetivos de un estudio
multicéntrico ejerciéndose un riguroso, ético y controlado análisis de su
evolución y resultados”. Por su parte, la industria médica “debe proveer a los
médicos de tecnología segura y probada que pueda realizar o manifestar un
profundo impacto durante su aplicabilidad clínica”, debiendo “existir excelencia
y calidad probada en todo lo que la industria realiza bajo normas estrictas de
control aplicado por agencias reguladoras”, teniendo en cuenta que la premisa
principal “es creer en lo que se hace y al mismo tiempo creer que esto que se
realiza es lo correcto”.
Luego de las exposiciones anteriores, fue el turno de un panel que tuvo en
cuenta principalmente a la oncología. La introducción estuvo a cargo del Dr.
Roberto N. Pradier que habló sobre “Aspectos éticos en oncología”. Más tarde, el
Dr. Eduardo Bumaschny, se refirió a las “consideraciones éticas en cirugía
oncológica”. Dijo, al comienzo, que el “enfermo oncológico sobrelleva una
realidad muy particular que lo distingue de la generalidad de los enfermos:
tiene conciencia de que es portador de una enfermedad letal con un desenlace
inminente y lucha por su supervivencia”, y esa “tensión entre vida, muerte y
tiempo es fuente de profundas encrucijadas existenciales para el paciente y de
difíciles dilemas bioéticos para el equipo de salud”.
Así, la conducta
ética del médico, según el Dr. Bumaschny, “radica en el hecho de a quién indica
y cuándo efectúa una determinada operación. En primer lugar, si es adecuada y
segura, y en segundo término, si él mismo está capacitado para su empleo. El más
prominente de los dilemas éticos que enfrenta el médico es proveer información
honesta al paciente sin destruir sus esperanzas, preservando su capacidad de
decisión y elección”. En cuanto a la autonomía del paciente, el Dr. señaló que
la consulta al paciente y la obtención de su consentimiento “es primordial, pero
debe existir un trasfondo cultural que esté en sintonía con la importancia de la
decisión a adoptar”. Y más adelante agregó: “Al discutir el consentimiento
informado no se puede dejar de mencionar el impacto de la intervención sobre la
calidad de vida. El deseo del paciente de ser operado debe ser cumplimentado aún
en presencia de un riesgo aumentado; esto requiere que esté suficientemente
informado y que no haya tratamientos alternativos menos peligrosos.” En cuanto
las preguntas que debería formularse todo médico oncólogo se encuentran, según
el Dr. Bumaschny, las siguientes: “¿Cuán importantes son los deseos del paciente
en cuanto a efectuar una operación o negarla? ¿Quién debe ser incluido en la
toma de decisión aparte del médico y el paciente?, y ¿Cómo se debe documentar
dicha decisión?”
Refiriéndose a la relación que existe entre cáncer y pobreza, Bumaschny
manifestó que “las poblaciones de bajos recursos enfrentan obstáculos
sustanciales para obtener y usar un seguro de salud y a menudo no buscan la
necesaria ayuda si no lo pueden lograr”. Así las cosas, “la pobreza y el cáncer
son considerados una combinación letal”. En la Argentina, “un problema acuciante
desde el punto de vista ético y biológico, es el generado por el atraso de las
intervenciones a causa de la alta demanda y de la escasez de camas y turnos
quirúrgicos, en gran medida ocasionadas por las condiciones socioeconómicas de
más de la mitad de los pacientes que concurren a los establecimientos públicos,
excediendo las posibilidades de estos últimos. Esta circunstancia, que por el
momento no parece tener solución a menos que se deriven recursos de otras áreas
al sistema de salud, configura una violación al principio bioético de justicia,
y merecería mayor autorización de las autoridades sanitarias”.
Para concluir, el Dr. Bumaschny dijo: “El abordaje del paciente quirúrgico
oncológico presenta fuertes desafíos. Entre ellos se destaca: la percepción por
parte del paciente de la condición letal de su enfermedad; la obligación del
médico de brindarle información honesta sin destruir sus esperanzas; la
necesidad de que los cirujanos tomen conciencia de que la cirugía en menos hecha
por tierra las posibilidades de curación, y finalmente el deber del profesional
y del Estado de brindar iguales oportunidades terapéuticas de todos los enfermos
independientemente de sus diferencias culturales, étnicas y de posición
económica.”
Por primera vez, entre tantos hombres, hubo una mujer. Ella habló sobre la
“Etica en radioterapia”. Fue la Dra. Berta M. C. Roth. Al representar la
radiología junto a la cirugía una modalidad indispensable para el tratamiento
curativo y/o paliativo del cáncer; si además se tiene en cuenta que de todos los
pacientes a quienes, cada año, se diagnostica esta enfermedad, aproximadamente
el 60% requerirá en algún momento de su evolución un tratamiento radiante; más
sumado al hecho de que el uso clínico de las radiaciones ionizantes es un
proceso complejo que involucra a profesionales de distintas disciplinas, que
bien entrenados llevan a cabo actividades interrelacionadas, el éxito de este
tratamiento (o la posibilidad de control tumoral), concluye la Dra. Roth,
“guarda una proporción directa con la dosis administrada y esta última con la
calidad global del tratamiento efectuado”. Acto seguido, la Dra. planteó uno de
los tantos dilemas que deben enfrentar los países en desarrollo, donde si bien
las “nuevas tecnologías se diseminan rápidamente en el mundo por el afán de
actualización de la comunidad médica y su voluntad de ofrecer los últimos
avances a los pacientes”, muchas veces en muchas partes del mundo “el soporte
físico y técnico requerido para su implementación no acompaña dicha urgencia”.
Asimismo, unos de los más graves problemas que causa la falta de implementación
inadecuada de las normas de radioprotección o un inadecuado conocimiento de los
efectos de las radiaciones por parte del personal de radioterapia es el de la
exposición tanto de estos últimos como la del público en general a dichas
radiaciones.
Por último, la Dra. Roth señaló que estudios “basados en observaciones concluyen
que hay evidencia que retardar el inicio de radioterapia tiene un efecto adverso
en el control local del cáncer de mama y en los tumores de cabeza y cuello”.
Por todo lo anterior, la Dra. concluyó que debería hacerse hincapié en:
“Determinar el estatus de la especialidad en la región. Definir un programa
básico que asegure la correcta administración de la dosis prescripta.
Implementar un programa de garantía de calidad. Implementar técnicas de
tratamiento que puedan ser efectuadas con el equipamiento existente”.
El último de los expositores de la jornada, el Dr. Ricardo Kirchuk, se refirió a
la “Ética en la investigación clínica oncológica”. Comenzó por decir que los
paciente con cáncer “que deban ingresar en protocolos de investigación clínica
con medicamentos están ‘postergados’ por los organismos regulatorios que a
través de sus resoluciones regulan la investigación en humanos”, y esto “sucede
en sus cuatro fases y con los reparos éticos: I para establecer dosis; II para
definir patologías en que dicha droga pueda ser útil; III para establecer si la
droga en estudio es mejor que el tratamiento standard ; IV para precisar
utilidades y efectos tóxicos una vez que la droga es comercializada”.
Luego de que una droga para el uso en pacientes con determinado tumor, estadío y
línea de tratamiento sea aprobada por un Comité de Ética y por la ANMAT, el Dr.
Kirchuk advirtió que ese, entonces, es el comienzo del “problema de llegada del
mismo [medicamento] a los pacientes”. Ya que, por un lado, “en pacientes
carenciados se depende de la entrega de estos compuestos por los Bancos de
Drogas Antineoplásicas –Nacional y Provinciales–, que tienen un presupuesto
limitado y frecuentemente los esquemas terapéuticos no contemplan las drogas
autorizadas últimamente”; mientras que por el otro, nos encontramos con que “en
pacientes cubiertos por Obras Sociales y Sistemas Prepagos existen tres formas
de política de entrega de medicamentos”, donde cada uno de ellos presenta
ventajas y problemas. En el sistema por prestación, los fármacos son entregados
por los responsables, presentando los mismos inconvenientes que el sistema para
pacientes carenciados. En el caso del sistema por modulación (pago igual para
cualquier plan que se use), se evita el uso de las drogas por su alto costo.
Finalmente, en el caso de por capitación (pago predeterminado de acuerdo al
número de beneficiario de esa Obra Social o Prepaga), al igual que sucedía en el
caso del sistema por modulación, se evita realizar los tratamientos. Por todo
esto, el Dr. Kirchuk concluye que “hay que establecer desde lo ético si el
beneficiario que agrega un nuevo plan, en respuesta de aumento de la sobrevida o
reducción de la toxicidad, hace que la ecuación costo-beneficio determine su
inclusión en los esquemas de tratamiento”.
El cierre del evento estuvo a cargo de los Dres. Florentino Sanguinetti y
Enrique Beveraggi, quienes manifestaron su profunda, exuberante alegría por todo
lo sucedido en la jornada, tanto por el papel de los expositores como también
los aportes que realizó el público, quien, con cada intervención, mantuvo la
misma intensidad científica y ética que tuvieron los panelistas.