REGULACIÓN JURÍDICA
DE LA “HISTORIA CLÍNICA”

Doctrina, jurisprudencia
y legislación comparadas

 

             Carlos Fernández Sessarego

 

 SUMARIO: 1.- El acceso a la historia clínica 1.1.- Finalidades de la historia clínica 1.2.- Garantía de un adecuado tratamiento por un equipo médico 1.3.- Verificación por terceros de la calidad y el nivel de  atención dispensada al paciente 1.4.- Conocimiento del paciente de su estado de salud y del respectivo tratamiento 1.5.- Un eficaz medio de prueba 1.6.- Finalidad estadística  1.7.- Su contribución a la investigación y a la docencia    2.- Descripción de la historia clínica    3.- Contenido de la historia clínica 3.1.- Contenido de la historia clínica según la ley española del 14 de noviembre del 2002  3.2.- Contenido de la historia clínica según la declaración emitida como conclusión de un Congreso reunido en Buenos Aires en diciembre del 2004 3.3.- Contenido de la historia clínica según Achával  3.4.- Contenido de la historia clínica según la Ley General de Salud del Perú  3.5.- El aporte de la doctrina en torno al contenido de la historia clínica 3.6.- La historia clínica ¿es sólo el relato de un proceso médico? 4.- Consecuencias jurídicas derivadas de una historia clínica inexistente, incompleta, adulterada o con irregularidades  4.1.-Necesidad de contar con una historia clínica impecable  4.2.- Casos que originan responsabilidad médica  4.2.1.- Omisiones o falencias en la historia clínica

 4.2.2.- Inexistencia y adulteración de la historia clínica 5.- Presentación y conservación de la historia clínica 5.1.- Unidad e integración de la historia clínica  5.2.- Confección de la historia clínica  5.3.- Conservación de la historia clínica 5.4.- La caligrafía médica y el acceso al conocimiento de la historia clínica  5.5.- La historia clínica ¿en dos ejemplares iguales? 6.- Derecho del paciente, de los médicos y de terceros al  conocimiento de la historia clínica  6.1.- El derecho del paciente sobre los datos contenidos en la historia clínica  6.1.1.- El paciente como titular del derecho sobre los datos contenidos en la historia clínica  6.1.2.- Posición del sector mayoritario de la doctrina  6.1.3.- Tratamiento del tema en la legislación española  6.2.-  Los médicos y los terceros que tienen acceso a la historia clínica 7.-  La historia clínica, el derecho a la intimidad y el secreto médico 8.- La historia clínica como medio de prueba  9.- La epicrisis 10.- El informe de alta

 

 

1.-  El acceso a la historia clínica

 

         El paciente - todo paciente, cualquier paciente - tiene derecho a estar informado sobre la evolución de su enfermedad así como de los diversos aspectos del tratamiento a que ha sido sometido y, por consiguiente, acceder al contenido de su historia clínica. El paciente está, por ello, facultado para solicitar y obtener, en cualquier momento, copia de este documento así como controlar su contenido y la exactitud de los datos que en él se insertan sobre su persona.

 

          La historia clínica, como se referirá más adelante, contiene toda la información sobre el estado de salud del paciente, sobre la evolución de su enfermedad así como sobre la actuación del médico o del equipo médico que lo atiende. Su contenido es, por lo tanto, de utilidad para conocer todo lo referente al tratamiento a que se somete el paciente. De ahí que el artículo 169° del Capítulo II del “Código de Ética de la Asociación Médica Argentina” se refiera a la historia clínica como “uno de los elementos más relevantes de la relación Equipo de Salud-Paciente”. Además, en dicho instrumento se enuncia que ella es “de suma importancia por tener carácter probatorio ante la ley y por razones económico-administrativas”.

 

1.1.- Finalidades de la historia clínica

 

La historia clínica ofrece la oportunidad de conocer, con precisión, el estado de salud del paciente y sus vicisitudes en cualquier fase del tratamiento a que está sometido. De esta comprobación se deducen las diversas finalidades de este importante instrumento biomédico. La historia clínica cumple  varias finalidades dentro del marco de la relación médico-paciente. En las siguientes líneas nos referiremos a aquéllas que la doctrina considera como las principales en grado de importancia.

 

   1.2.-  Garantía de un adecuado tratamiento por un equipo médico

 

La historia clínica es de notoria utilidad en cuanto instrumento que permite garantizar el adecuado tratamiento del paciente por un equipo médico. Ella tiene una decisiva importancia para el conocimiento y seguimiento, de parte de todos los médicos intervinientes en el proceso curativo, del curso del tratamiento, de los actos y pruebas en él practicadas, de la medicación recetada, así como un conjunto de otros detalles que permiten a los médicos el aprehender un panorama completo y al día del proceso médico en todas y cada una de sus diversas fases. 

 

La historia clínica, integrada y unitaria, facilita conocer la atención dispensada al paciente, si fuere el caso, antes de su internamiento en un establecimiento de salud por médicos independientes, antes del internamiento del paciente en un establecimiento de salud así como aquella practicada durante esta fase del tratamiento y una vez que el paciente sea dado de alta.

 

La historia clínica es útil al propio médico tratante que, por lo  general, atiende a numerosos pacientes en el establecimiento de salud donde se desempeña profesionalmente. Dicho documento puede utilizarlo para recordar algunos datos que por dicha circunstancia, no retiene necesariamente en su memoria. Es así que en ciertas situaciones, la consulta de la historia clínica por el médico tratante es de rigor así como por aquellos otros facultativos que intervienen en alguna fase y en ciertos actos médicos relacionados con el tratamiento del paciente. Su consulta es siempre necesaria para una mejor y segura atención al paciente.

 

Como establece el inciso 1 del artículo 16° de la ley española 41 del 14 de noviembre del 2002, la historia clínica, en coincidencia con lo anteriormente expuesto, “es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente”. En este sentido, el citado numeral agrega que: “Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia”. Este artículo de la legislación española recoge, como se advierte, la primera y más importante finalidad de la historia clínica que se centra en la mejor y más segura atención que se debe dispensar al paciente.

 

En el mismo sentido, la Sala “G” de la Cámara Nacional Civil argentina, en sentencia del año 1995, se refería a la historia clínica como “el acopio de toda la información de un paciente con el fin de que los distintos profesionales que lo asisten puedan conocer las particularidades de cada caso, para hacer más eficiente el tratamiento y aprovechar la experiencia que reflejan allí los anteriores médicos que intervinieron”. Al comentar esta sentencia se expresa, con razón, que esta “concepción bastaría por sí sola para fundar con cimientos de hierro lo que decíamos antes: que la confección defectuosa de la historia clínica constituye un supuesto de mala práctica médica autónomo, como lo es el no haber empleado un bisturí esterilizado, aunque el enfermo no se infecte”[1].

 

1.3.- Verificación por terceros de la calidad y el nivel de atención dispensada al paciente

 

Esta finalidad se halla en íntima y esencial relación con la referida en precedencia. La historia clínica es un instrumento que permite verificar, por cualquier médico o perito ajeno al tratamiento, el acierto, la calidad y el nivel de atención recibidos por un paciente internado en un establecimiento de salud o a cargo de un médico independiente. De la lectura de dicho instrumento se puede comprobar, día a día, si el tratamiento ha sido bien conducido por el médico o el equipo médico en todos sus niveles y aspectos.

 

En el sentido antes indicado, el artículo 16.1 de la citada ley española 41, de noviembre del 2002, resume la finalidad que se persigue con la historia clínica. En este numeral se precisa que ella se constituye como un instrumento “destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada del paciente”. En efecto, es a través de la lectura y apreciación del contenido de la hoja clínica que puede verificarse si el tratamiento escogido ha sido el adecuado para restablecer la salud del paciente – de cierto paciente - y, si así fuera, se ha sido bien llevado. La historia clínica, debidamente confeccionada, es, o debería ser, el reflejo de todo lo acontecido durante el curso de un determinado tratamiento.

 

          En concordancia con lo expuesto, la Segunda Sala de la Cámara Civil y Comercial de Morón, en la Argentina, en fallo del 28 de febrero de 1991, dejó constancia que “la historia clínica...es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención médica brindada al paciente, siendo un derecho de éste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se realiza, para entre otros supuestos, ser en su momento evaluado, determinando según su resultado el comportamiento médico desde diferentes ángulos, técnico, legal, administrativo”[2].

 

1.4.- Conocimiento del paciente de su estado de salud y del respectivo tratamiento

 

La historia clínica sirve al paciente como fuente permanente de consulta en relación con la evolución de su estado de salud así como sobre el curso seguido por su tratamiento, pues en ella se anotan, sin excepción y cronológicamente, todos los sucesos referidos a la intervención médica. Por ello, el paciente tiene derecho, si así lo decidiese, a conocer, en cualquier momento del proceso médico, el contenido de su historia clínica.

 

Sabemos que este derecho, en la práctica, es difícil de ejercitar pues los médicos, por lo general, al no comprender que corresponde al paciente la titularidad del derecho a acceder a los datos personales referidos a su salud contenidos en la historia clínica se muestran, a menudo, renuentes a mostrarla, sin más, al paciente. Estiman, equivocadamente, que la historia clínica es de “su propiedad” por lo que sólo ellos tienen acceso a ella. Hemos encontrado consenso en la doctrina en cuanto a esta apreciación de la mentalidad y conducta de los médicos en lo que concierne a mostrar la historia clínica al propio paciente.

 

1.5.- Un eficaz medio de prueba

 

En su caso, llegada la oportunidad de esclarecer algún acto o resultado relacionado con la salud del paciente, la historia clínica, cuando ha sido correctamente llevada por los médicos intervinientes en el tratamiento, se constituye en un eficaz medio de prueba. Por ello se le presenta, evalúa y discute en los estrados judiciales, tratándose de situaciones conflictivas sobre cualquier aspecto de la relación médico-paciente. De ahí el cuidado que deben poner los médicos al elaborarla, sin dejar de consignar, con el mayor rigor, precisión y minuciosidad posibles, todos los hechos referidos al tratamiento médico al que está sometido el paciente. Los facultativos, al confeccionar la historia clínica, deben considerar que  ha de servirles, de ser el caso, como un eficaz instrumento para demostrar que les ha correspondido una actuación impecable en cuanto al tratamiento brindado al paciente. Es decir, ella ha de ser utilizada como un valioso elemento de descargo frente a cualquier imputación de culpa carente de fundamento. Pero, también, en caso contrario, ha de ser de suma utilidad para que el paciente fundamente su reclamo frente a actos médicos que le han causado algún daño en cuanto a su salud.

 

1.6.- Finalidad estadística

 

Algunos autores encuentran que una de las finalidades de la historia clínica es, también, la de permitir la elaboración de valiosas estadísticas, las que han de servir para la formulación de políticas y estrategias para mejorar la salud pública. En esta eventualidad ha de respetarse, escrupulosamente, de parte de aquéllos que tengan acceso a ella, del derecho a la intimidad que corresponde al paciente sobre los datos contenidos en la historia clínica.

 

          En síntesis, la enumeración de las principales finalidades de la historia clínica, anteriormente expuestas, explica y justifica el que se sostenga, con razón, que “la historia clínica es, precisamente, el documento más importante  que existe hoy, desde el punto de vista jurídico”[3]. O, como expresa otro autor, es el ABC del acto médico[4].

 

          Lamentablemente, se observa en el derecho comparado la ausencia, con algunas pocas excepciones, de dispositivos que fijen los parámetros legales para la elaboración, custodia y conservación de la historia clínica.

 

          1.7.- Su contribución a la investigación y a la docencia

 

          La historia clínica es de suma utilidad en los procesos de investigación médica, en la confección de estudios epidemiológicos, como importante fuente para las publicaciones sobre materias médicas así como en la docencia universitaria.

 

Los datos obtenidos de las historias clínicas facilitan las tareas de investigación médica destinadas a conocer nuevas enfermedades, descubrir procesos inéditos, profundizar y ampliar los conocimientos existentes sobre determinados tópicos. Los resultados de estos trabajos impulsan el desarrollo y el avance de la ciencia médica.

 

Como se ha señalado, la historia clínica sirve también en la elaboración de estudios epidemiológicos “de morbilidad, análisis y consecuencias sociales de una determinada enfermedad, de estudio de las influencias ambientales y laborales en ciertas enfermedades”[5]. Los estudios realizados permiten, como es fácil imaginar, la planificación de la asistencia médica en servicio de la comunidad.

 

La historia clínica facilita la labor de los profesores que, para efectos de la docencia, pueden exhibir, analizar y criticar casos de la vida real ante sus alumnos, sobre todo aquellos complejos o poco estudiados o conocidos los cuales, por ello, resultan difíciles de diagnosticar. El planteamiento de problemas, las hipótesis que se formulan en torno a estos casos, la aplicación de conocimientos científicos, favorece y enriquece la docencia.

 

Al respecto, el artículo 77° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú señala que la elaboración diagnóstica, terapéutica y pronóstica contenidas en la historia clínica pueden ser utilizados por el médico tratante para fines de investigación y docencia. El médico está obligado, en este caso, a mantener en reserva aquellos datos que permitan la identificación del paciente. La mencionada norma establece que la violación de esta disposición constituye falta ética.

 

Es obvio que, en todos los casos en que se utilice las historias clínicas para cualquier estudio o para la docencia, se guardará absoluta reserva sobre el nombre de los pacientes involucrados así como sobre las cuestiones que no guardan relación con el tema materia de la investigación o la docencia.

 

2.- Descripción  de la historia clínica

 

La historia clínica es un documento de suyo complejo ya que contiene, además de la información medular sobre la evolución de la enfermedad del paciente, de los actos médicos practicados y de la conducta de los facultativos intervinientes en el proceso, un material complementario compuesto por un conjunto de estudios y pruebas realizadas tanto para la formulación del diagnóstico y el pronóstico como los producidos durante el tratamiento del paciente. Este material complementario está integrado, entre otros documentos, por análisis clínicos, placas radiográficas y tomográficas, ecografías y otras pruebas auxiliares.

 

         La historia clínica, cabe reiterarlo, está constituida por un conjunto de documentos de suma importancia desde que, como se ha señalado, en ellos constan, al detalle, todos los actos médicos practicados así como todas las incidencias relativas al tratamiento al que se sometió el paciente.  La historia clínica es el reflejo de todo lo concerniente a la relación médico-paciente desde el primer al último día del proceso médico. Es así que ella se constituye en una exacta y minuciosa descripción documental de los procesos patológicos que afectan a un determinado paciente.

 

En la historia clínica, el médico tratante así como los otros facultativos que hubieren intervenido en el tratamiento deben consignar, con la mayor fidelidad posible, toda la información referente a los antecedentes personales y familiares del paciente en lo que concierne a enfermedades padecidas, vacunaciones, intervenciones quirúrgicas, tratamientos recibidos y otros datos vinculados con su salud en el pasado[6]. En la historia clínica se anotará, con precisión, cada uno de los procesos de atención a cargo del médico, con indicación de los síntomas que presenta el paciente en la actualidad y su consiguiente evolución clínica. En resumen, la historia clínica debe permitir a cualquier persona saber, con exactitud, todas las ocurrencias atinentes al tratamiento de un determinado paciente. Por ello, nada de lo que haya sucedido en el curso del tratamiento debe quedar fuera de la historia clínica.

 

Es así que en la historia clínica aparece toda la información referente al diagnóstico, al pronóstico, al tratamiento de la enfermedad del paciente así como todos los actos médicos practicados durante el proceso curativo. En la historia clínica se consignará el hecho de haberse informado al paciente sobre los diversos aspectos del tratamiento y su consentimiento para el inicio del mismo.

 

En el sentido antes expresado, el artículo 14.1 de la ley española 41, del 14 de noviembre del 2002, describe la historia clínica en los siguientes términos: “La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativo a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con el objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”.

 

Como precisa Galán Cortés, la historia clínica es el relato “patográfico o biografía patológica de la persona, esto es, la trascripción de la relación médico-paciente, por lo que ostenta un valor fundamental a la hora de juzgar la actuación del profesional sanitario”[7]. Laín Entralgo anota, por su parte, que la historia clínica debe ser “clara, precisa y elegante” y señala que, por consiguiente, las virtudes de la historia clínica son “idoneidad, integridad, claridad, precisión, elegancia”. Y agrega que la historia clínica es “la más firme garantía del progreso en el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

 

Marañón, expresa que “si me dieran a elegir, para conocer a un enfermo, entre los antecedentes y la exploración, yo elegiría aquéllos”.  Añade, al respecto, que “prefiero un estudiante que coge con inteligencia y minucia el pasado biológico del paciente recién venido a la consulta, que el que, sin más, se aplica a percutirle y auscultarle para definir su estado presente: como si la enfermedad acabase de caerle encima desde otro planeta”[8]. Son precisas y atendibles las opiniones del científico español desde que en ellas se resalta la importancia que reviste la historia clínica para conocer el proceso relativo a la evolución de la enfermedad de un cierto paciente.

 

El deber de llevar adecuadamente la historia clínica es responsabilidad del médico tratante y de los profesionales integrantes del equipo médico que intervienen en el tratamiento.

 

3.- Contenido de la historia clínica

 

Los lineamientos básicos referentes al contenido de la historia clínica han sido materia de tratamiento de parte de la doctrina. Ellos surgen de la práctica médica y son aplicados por la jurisprudencia. Son escasas, lamentablemente, las legislaciones o los Códigos de Ética que regulan esta importante institución.

 

Para el efecto de ilustrar al lector sobre el contenido de la historia clínica, reproduciremos en las siguientes páginas lo dispuesto al efecto por la ley española 41 del 14 de noviembre del 2002, así como la información que aparece en una reciente “Declaración” emitida en la Argentina en diciembre del 2004 sobre el contenido mínimo del consentimiento informado y la historia clínica. Lamentablemente, en el Perú, el contenido de la historia clínica no está regulado por la ley. Sería recomendable, dada la importancia de la institución, normar todo lo atinente a la relación médico-paciente.

 

El “Código de Ética de la Asociación Médica Argentina”, vigente desde el 2001, es uno de aquellos escasos instrumentos que regulan con cierta extensión y detalle la materia concerniente al contenido, confección y conservación de la historia clínica. En relación a su contenido, el artículo 173°  del Capítulo 11 dispone que: “En la Historia Clínica se deberá hacer una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan practicando, y en el supuesto que se arribare a un método invasivo, una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron practicarla. Debe ser contemporánea a las distintas prestaciones que se vayan realizando”.

 

3.1. Contenido de la historia clínica según la ley española del 14 de noviembre del 2002

 

El artículo 15.1 de la ley española 41 del año 2002 se refiere al contenido mínimo de la historia clínica, en la que debe consignarse consignando la siguiente información:

 

a.-La documentación relativa a la hoja clínica-estadística.

b.- La autorización de ingreso.

c.- El informe de urgencia.

d.- La anamnesis y la exploración física.

e.- La evolución.

f.- Las órdenes médicas.

g.- La hoja de interconsulta.

h.- Los informes de exploraciones complementarias

i.- El consentimiento informado.

j.- El informe de anestesia.

k.- El informe de quirófano o de registro del parto.

l.- El informe de anatomía patológica.

m.- La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n.- La aplicación terapéutica.

ñ.- El gráfico de constantes.

o.- El informe clínico de alta.

 

En el mencionado numeral de la ley española 41 se deja constancia que los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán recogidos en la historia clínica de los procesos de hospitalización si así se disponga.

 

3.2.- Contenido de la historia clínica según la Declaración emitida como conclusión de un Congreso reunido en Buenos Aires

en diciembre del 2004

 

Con ocasión de reunirse en la Universidad del Museo Argentino de Buenos Aires, en diciembre del 2004, el “Primer Encuentro de Trabajo Interdisciplinario sobre el Consentimiento Informado e Historia Clínica”, se elaboró una “Declaración sobre los contenidos mínimos del Consentimiento Informado y la Historia Clínica”. En ella se refiere también la manera como ella debe llevarse. Según esta “Declaración” en la historia clínica deben consignarse, como mínimo, los siguientes datos[9]:

 

1.-Datos de identificación del paciente y de los profesionales médicos y paramédicos intervinientes, mencionando sus especialidades.

2.- Antecedentes que sean relevantes para la atención del paciente.

3.- Declaraciones vitales de voluntad emitidas por el paciente.

4.-  Fecha de apertura de todos los actos consignados.

5.-  Registros claros y precisos de dichos actos. En especial:

a)     Prescripciones de tratamientos, prácticas o estudios.

b)    Constancias de intervenciones  de especialistas y de interconsultas.

         c) Diagnósticos, pronósticos, examen físico y evolución del

d)Ingresos, con mención de sus motivos, y altas médicas

         del paciente.

e) Consentimientos informados.

f) Hojas de indicaciones médicas.

g)  Planillas de enfermería, en las que se deben consignar en

   forma clara las dosis y horas de administración de

   medicamentos.

h) Partes quirúrgicos y anestesiológicos.

i) Prescripciones dietarias.

j) Informes y placas de estudios, análisis y prácticas

    realizadas. Las transcripciones deben ser íntegras, y

    no sólo consignar los datos positivos. El paciente debe

             firmar acreditando la recepción de los estudios que quedan        

             en su poder.

         k) Fecha de la próxima consulta, en su caso.

         l) Antecedentes familiares del paciente.

         m) En caso de internación, la evolución del paciente debe ser

              registrada por lo menos una vez por día.

6.- La historia clínica debe cerrarse con una epicrisis, entendiéndose por tal el resumen de la internación del paciente y el diagnóstico al que se llegó con el tratamiento adoptado.

      7.-  En caso de agregado o desglose de fojas o componentes de

            la historia clínica, debe dejarse la debida constancia, con

            fecha, firma y sello del profesional interviniente.

      8.-  Todas las inscripciones deben efectuarse sin dejar espacios

            en blanco. En caso de existir tachaduras, éstas deben ser

             salvadas con firma y sello del médico.

      9.- La historia clínica debe hallarse siempre a disposición del

            paciente o sus representantes legales para su consulta y,

            ante su simple requerimiento, debe suministrárseles copia

            autenticada e íntegra de la misma.

 

Como se puede advertir, la citada “Declaración” recoge en forma detallada lo que, en concepto de sus redactores, debe contener la historia clínica del paciente. En ella, además, se establecen formas y procedimientos para elaborarla, llevarla y conservarla, así como el derecho del paciente a imponerse de su contenido.

 

Merece especial mención, en caso de intervención quirúrgica, el protocolo quirúrgico, en el cual debe constar, en forma detallada, diversos datos relacionados con este acto médico. Así, entre otros, la integración del equipo médico y paramédico que participa del acto, el parte anestésico, la ubicación del paciente dentro del establecimiento de salud, los estudios complementarios, las pruebas auxiliares actuadas.

 

En resumen, por todo lo anteriormente expuesto, la historia clínica es un documento que contiene la historia veraz de toda la actuación médico-sanitaria recibida por un determinado paciente. De ahí que, como se ha apuntado, ella resulte de suma importancia para reconstruir en su totalidad el proceso de la enfermedad que lo aquejó y del tratamiento médico correspondiente.

 

Finalmente, debemos remarcar que en la historia clínica debe quedar documentado el libre consentimiento del enfermo para el inicio de cualquier acto o tratamiento médico. Consideramos de suma importancia cumplir con este indispensable requisito en el pórtico de la historia clínica.

 

3.3.-  Contenido de la historia clínica según Achával

 

Alfredo Achával, al referirse al principio que debe regir  la atención médica que debe prestarse al paciente, expresa que “de la medicina del órgano del enfermo debe pasarse a la concepción del estudio y tratamiento del enfermo integralmente, es decir a la medicina de la persona, lo cual significa comprender y tratar no órganos enfermos o enfermedades, sino individuos que enferman”. La enfermedad, no es para Achával, la “entidad nosológica que por razones pedagógicas se enseñó aislada, abstracta, sino que el enfermo, su pasado, su forma de ser y pensar, su destino, hacen “su enfermedad”, la de él, la que forma parte, a partir de allí, de su biografía”[10].

 

Sobre la base de la concepción brevemente expuesta, Achával considera que la historia clínica debe contener:

a)     Síntomas y autointerpretación de los mismos;

b)    conciencia o inconsciencia, lucidez o confusión, estado psíquico y de información actual;

c)     estado actual obtenido por el examen médico;

d)    pasado biográfico, que abarca desde la educación familiar hasta la actuación social, deportiva, profesional, sexual, aprendizaje, vida religiosa, amistades afines;

e)     ideas sobre sí y proyectos de vida que se formula, sus posibilidades sin la enfermedad y con ella, con su tratamiento y pronóstico;

f)      creencias, tanto religiosas como estéticas, intelectuales etc.

 

Los contenidos antes referidos, como señala el autor, están dirigidos a conocer la personalidad del enfermo, a interpretar sus reacciones, a comprender su situación para brindarle una atención personalizada. Cada paciente, lo hemos reiterado en otro lugar, tiene su propia biografía, su propia identidad. Esta es la realidad que preside, orienta y determina la atención médica.

 

         A los contenidos referidos por Achával deben agregarse aquellos otros que describen, en todos sus aspectos, el proceso de curación del paciente, desde el primer hasta el último día del tratamiento o del internamiento en un establecimiento de salud y, ciertamente, el hecho del consentimiento informado prestado por el paciente para el inicio del tratamiento o intervención médica..

 

 

3.4.- Contenido de la historia clínica según la Ley General de Salud del Perú

 

La Ley General de Salud del Perú, vigente desde 1997, se refiere escuetamente al tema relativo al contenido de la historia clínica. En su artículo 29° prescribe que el acto médico debe estar sustentado en una historia clínica “veraz y suficiente, que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado”.

 

En el mencionado numeral se dispone también que el médico queda obligado a proporcionar al paciente copia de la historia clínica en caso en que éste o su representante lo solicite. Se añade que el interesado asume el costo que supone el referido pedido.

 

Finalmente, el artículo 29° de la Ley General de Salud establece que corresponde al reglamento señalar “la información mínima que ha de contener la historia clínica”. Lamentablemente, no conocemos de la existencia de algún reglamento, por lo que sería conveniente dictarlo a la brevedad.

 

Por su parte, el artículo 73° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú establece que el acto médico debe estar sustentado en una historia clínica “veraz y completa”.

 

 

3.5.- El aporte de la doctrina en torno al contenido de la historia clínica

 

Consideramos que, tanto en la relación que se consigna en la ley española 41 del 2002 como en la “Declaración” argentina antes glosada, encontramos reunidos todos, o casi todos, los elementos que deben ser anotados en la historia clínica así como las seguridades y garantías para su correcta y adecuada conservación. No obstante, no debe dejarse de considerar el aporte de la doctrina que ha contribuido a precisar los datos que deberían considerarse dentro de una historia clínica a partir de la práctica o experiencia médica. Citaremos, al efecto, tres opiniones vertidas por tratadistas argentinos, país en el que se ha escrito y debatido sobre el tema que nos ocupa.

 

Elena I. Highton señala que en la historia clínica el médico debe “asentar los datos personales del paciente, antecedentes apostados por éste, causa por la cual se requiere el servicio del médico, estudios, análisis y derivaciones, el diagnóstico y el tratamiento, la evolución del paciente, el pronóstico y todo hecho o circunstancia relevante que se suscite a lo largo de un tratamiento o intervención”. Estima que es importante dejar constancia de los casos en que el paciente abandona el tratamiento y, si fuere posible, que en ella aparezca su firma[11].

 

Elena I. Highton precisa, además, que en las intervenciones quirúrgicas el médico debe ser cauteloso en la confección del respectivo parte y deben consignarse en él todas las personas que actuaron en el procedimiento y si las mismas integran el equipo médico.

 

En concepto de la autora antes mencionada, la historia clínica tiene que ser “el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos, no sólo durante la etapa de la internación, sino además, después de la operación, y de todos los actos del plantel médico y auxiliares que hubiesen asistido al paciente, con sus firmas y aclaraciones respectivas, así como los tratamientos que se hubieren aplicado y el profesional que los hubiere indicado”[12].

 

Según Gaibrois, la historia clínica es un documento médico que deben elaborar todos los integrantes del equipo de salud, principalmente el médico que trata al enfermo. En ella debe dejarse constancia  “de los principales acontecimientos del acto médico y de la enfermedad del paciente”. Ella es un relato a través de registros manuscritos, de actos que deberán ser “detallados, concisos y prolijos, que describe los datos esenciales del paciente, todos los datos relevantes de la enfermedad  que el paciente lleva a la consulta, todos los hechos clínico-quirúrgicos que se hubieren practicado, todas las prescripciones que le fueron recetadas al paciente, las principales vivencias del paciente si correspondiere”. El autor concluye que, de lo expuesto, en resumen, “se sigue con claridad que de la historia clínica debe surgir la evolución de la enfermedad tanto como la conducta seguida por todo el mencionado equipo de salud”[13].

 

Como bien lo precisa Rabinovich-Berkman, “enumerar todos los tipos de anotaciones que pueden integrar una historia clínica, sería tarea ímproba”. En general “está en manos de los médicos tratantes el introducir el material que estimen pertinente”. No obstante, en su concepto y a título de ejemplo, sostiene que en la historia clínica se deben incluir, entre otros, los siguientes datos:

a)                                   la información  referente al ingreso del paciente al establecimiento de salud, señalándose la fecha  y la hora de la ocurrencia;

b)                                   las primeras atenciones recibidas, los síntomas que presentaba, el diagnóstico recaído en el caso, el lugar en el que fue atendido en primera instancia, los estudios preliminares que se ordenaron, así como el nombre de los médicos intervinientes en esta ocasión.

c)                                   a partir de esta información, como se señala, “se acumulan, según sea el caso, los estudios diagnósticos, análisis, imágenes, interconsultas, opiniones de los diferentes facultativos, partes quirúrgicos, anestesiológicos, hemoterapéuticos, etc., hojas de enfermería, reportes de kinesiólogos, de psicólogos, de asistentes sociales, incorporaciones provenientes de otras historias clínicas, previas o simultáneas del enfermo (por ejemplo, por haber estado de viaje y haber sido atendido en otra localidad) y, en general, actuaciones relativas al tratamiento del sujeto”[14].

 

       3.6.-  La historia clínica ¿es sólo el  relato de un proceso médico?

 

          En alguna jurisprudencia y, sobre todo, en el tratamiento doctrinario de la materia, se otorga al contenido de la historia clínica una función más amplia que la de constituir tan sólo un relato de todo lo sucedido durante el tratamiento de un cierto paciente. En los parágrafos precedentes nos hemos referido a los temas que debería contener el mencionado documento biomédico. Pero, como decimos, al lado de este minucioso contenido descriptivo de un proceso de atención médica, se postula un mayor alcance del mismo.

 

          En la sentencia de la Cámara Civil y Comercial de San Nicolás, en Argentina, de fecha 24 de marzo de 1994, en los seguidos por “Romang Ciuza, Ramona con G.,L.” se trata, precisamente, el tema al cual nos estamos refiriendo. En este fallo se postula que “la historia clínica no es el simple relato, la decisión de una enfermedad aislada; comprende además el comentario, las consideraciones del médico al terminar de analizar al enfermo y valorar los datos recogidos según su criterio...”[15]

 

          Alfredo Achával, por su parte, propone que en la historia clínica se incorporen ciertos datos que tienen que ver más con la calidad humana y profesional del paciente que sobre la enfermedad misma. En este sentido postula que en dicho documento deben integrarse datos referentes a las “creencias y prácticas religiosas, los conceptos estéticos, la capacidad intelectual y su nivel de información desde la primera entrevista, para no ocasionar alarmas innecesarias en la evolución”. Dentro de esta línea de pensamiento, sostiene que “a la persona enferma debemos conocerla recabando su pasado o biografía con aportes sobre su educación, es decir, no sólo la información, sino también la formación familiar y escolar, la acción social, la evolución deportiva, la preparación y actividad profesional, la iniciación y adaptación a la vida sexual, las actualizaciones de su aprendizaje, las características de sus amistades, los motivos de su afinidad, su participación religiosa, las ideas que tiene sobre sí mismo, los proyectos de vida que se formuló y sus adaptaciones en los distintos momentos y circunstancias”[16].

 

          La visión humanista que nos ofrece el autor nos trae a la memoria aquel dicho, tan sugerente y pleno de verdad, de que “no hay enfermedad sino enfermos”. En verdad, el médico debe penetrar en la personalidad del enfermo para conocerlo y saber cuál es su posición en la vida, cuales son sus creencias y, por consiguiente, vislumbrar cuáles pueden ser sus reacciones frente a las diversas fases del tratamiento y, sobre todo, en relación con la información que se le debe proporcionar para no perturbar su equilibrio emocional.

 

Como apunta Rabinovich-Berkman, la sugerencia de Achával está dirigida a que el médico debe “pertrecharse con una verdadera autobiografía del paciente”. Como comenta aquél autor, la propuesta de Achával “puede parecer exagerada, pero apunta a una visión humanista e integradora del enfermo”. Y agrega que la propuesta en referencia “puede resultar muy conveniente en la práctica, frente a problemas como los rechazos terapéuticos fundados en creencias religiosas, u otras cuestiones menores de esta índole, tales como la elección del nosocomio para la internación, etc.[17]”.

 


LA PUBLICACIÓN DE ESTE TRABAJO CONCLUIRÁ EN EL NÚMERO SIGUIENTE

 


[1]  Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos jurídicos y documentos biomédicos,  “La Ley”, Buenos Aires, 2004, pág. 243.

[2]  Citado por Vásquez Ferreyra en Importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica, www.sideme.org/doctrina/articulos/historiaclinica-rfp-pdf.- pág. 11.

[3]  Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos jurídicos y documentos biomédicos, ob. cit., pág. 199.

[4]  De la Vega, Enrique, La historia clínica. El ABC del acto médico, en “Revista del Colegio Médico de Rosario, N° 45, mayo de 1993, citado por Roberto Vásquez Ferreyra.

[5]  Vásquez Ferreyra, Roberto, Importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica, en www.sideme.org/doctrina/articulos/historiaclinica-rvf-pdf. Pág. 11.

[6]  Como anota Luis Mauricio Gaibrois, la historia clínica “es un documento médico que deben elaborar todos los integrantes del equipo de salud, principalmente por el médico que trata al enfermo, y su contenido desde que no está reglado por la ley, surge de la práctica médica y de las variadas exigencias de una copiosa jurisprudencia que se ha ido acumulando a lo largo de los años.....”(La historia clínica actual –manuscrita-, en la obra colectiva Responsabilidad profesional de los médicos, coordinada por Oscar Ernesto Garay, “La Ley”, Buenos Aires, 2002, pág. 79 y sgts.).

[7]  Galán Cortés, Julio César, Aspectos legales de la relación clínica,  Jarpyo Editores, Madrid, 1997, pág. 14,

[8]  Expresiones que se hallan en el libro Veinticinco años de labor. Historia y bibliografía del profesor G. Marañón, Espasa Calpe, Madrid, 1935, pág. 30, citado por Galán Cortés.

[9]  Reproducimos en esta parte los datos consignados en la “Declaración sobre los Contenidos Mínimos del Consentimiento Informado y la Historia Clínica” elaborada a raíz del “I Encuentro de Trabajo Interdisciplinario sobre Consentimiento Informado e Historia Clínica” reunido en la Universidad del Museo Argentino de Buenos Aires en diciembre del 2004.

[10]  Achával, Alfredo, La responsabilidad civil del médico. Libertad, verdad y amor en una profesión, segunda edición, Abeledo-Perrot, Buenos Aires,  pág. 47.

[11]  Highton, Elena I., Prueba del daño por mala praxis médica, en “Responsabilidad profesional de los médicos. Ética, bioética y jurídica: civil y penal”, “La Ley”, Buenos Aires, 2002, pág.  952.

[12]  Highton, Elena H., Prueba del daño por mala praxis médica, ob. cit., pág. 952.

[13]  Gaibrois, Luis Mauricio, La historia clínica manuscrita o informatizada, en la obra colectiva “Responsabilidad profesional de los médicos. Ética, bioética y jurídica: civil y penal”, ob. cit., pág. 81.

[14]  Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos y documentos biomédicos, ob. cit., pág. 202.

[15]  Este fallo se publicó en “Jurisprudencia Argentina”, semanario editado en Buenos Aires, con fecha 15 de marzo de 1995.

[16]  Achával, Alfredo, Responsabilidad civil del médico. Libertad, verdad y amor en una profesión, ob. cit.,pág. 191 a 195.

[17]  Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos jurídicos y documentos biomédicos, ob. cit., pág. 205.