RABINOVICH-BERKMAN, Ricardo D.

TRASPLANTES
DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

Buenos Aires, Astrea, 2007, 583 p

 

             Una vez más tenemos la grata tarea de leer y de comentar un libro escrito por el profesor Ricardo David Rabinovich-Berkman. Como la mayoría de los lectores seguramente conoce, el doctor Rabinovich es destacadísimo docente de grado, postgrado y doctorado de las Universidades de Buenos Aires, Museo Social Argentino y del Salvador, así como director del Instituto de Bioética, Bioderecho y Derechos Humanos y de la Maestría en Aspectos Bioéticos y Jurídicos de la Salud en UMSA, y de la Revista electrónica mensual de derechos existenciales “Persona”, próxima a cumplir 70 fructíferos números. Suma a tales actividades académicas y docentes, una clara vocación por la investigación y el análisis de temas y problemas interdisciplinarios, cuyo hilo conductor invariablemente es el respeto de la vida, la dignidad y la libertad humanas, que suele culminar con valiosas contribuciones como la actual.

 

            Según relata en el prefacio, agotado por segunda vez su comentario a la ley de trasplantes argentina, normativa en la redacción de cuyo proyecto participara muy activamente, fue invitado por la editorial Astrea, no ya para actualizar el mismo ("Régimen de trasplantes de órganos y materiales anatómicos. Ley 24.193", 1994), sino a lanzarse a una tarea de mayor aliento: un libro de fondo acerca de la temática trasplantológica, que pudiese servir tanto a los profesionales del derecho como de la medicina y demás ciencias de la salud, y no limitado al escenario de nuestro país, orientado asimismo al mundo latinoamericano. No hay duda alguna de que tamaña empresa ha sido coronada con todo éxito por Rabinovich.

 

            “Trasplantes de órganos y tejidos” es así su nueva producción sobre una temática apasionante, paradigmática. Acaso porque en ella se cruzan no sólo coordenadas bioéticas, médicas y jurídicas –doctrinal y jurisprudencial- que intentan su explicación y justificación, sino también, y fundamentalmente, como diría Jacques Maritain, dos líneas metafísicas -individualidad y personalidad- en la unidad de cada hombre. Condición propia y drama a la vez del ser humano, de ser, según la expresión de Santo Tomás, un horizonte entre dos mundos. O como sustentaría Martín Buber, propia de la relación humana quizá más altruista: ahí el que dona sus órganos y/o tejidos (una parte de sí), y aquí el que recibe aquéllos (para salvar el todo propio). Sólo el hombre con el hombre es una forma perfilada, dualidad dinámica que lo constituye, siempre los dos a una, completándose con la contribución recíproca. A condición de acertar a comprenderlo como el ser en cuya dialógica, en cuyo “estar-dos-en-recíproca-presencia”, se realiza y se reconoce cada vez el encuentro del “uno” con el “otro”.   

 

La magna obra de Rabinovich se divide en tres partes. La primera examina el concepto y la historia de los trasplantes, incluyendo las normas y cuestiones éticas que ha planteado desde entonces. La segunda aborda con meridiana claridad los aspectos bioéticos propios del trasplante. Y la tercera analiza la doctrina, la jurisprudencia y la normativa trasplantológicas, a partir de la ley 24.193 y de su reciente reforma por la ley 26.066.

 

En once estupendos capítulos se desarrollan así, además de los temas introductorios a la luz de la bioética, definiciones legales trasplantológicas (dirimiendo cuestiones urticantes como: el trasplante: ¿último recurso?, el trasplante, ¿técnica experimental?), la regulación del ejercicio trasplantológico, el consentimiento trasplantológico (la trasplantología como pionera del consentimiento; y los diversos aspectos de éste, en particular la necesaria información médica previa), trasplantes entre seres vivos y trasplantes cadavéricos, definición normativa de la muerte, derecho penal trasplantológico, derecho administrativo trasplantológico (procedimientos; funciones y recursos del Incucai) y procedimiento judicial especial (razones de su instrumentación), completando la obra un apéndice en el que se proporciona una vasta y actualizada bibliografía.

 

De tal manera, según ya hemos tenido oportunidad de apreciar, su incisiva pluma entrelaza armoniosamente pensamientos bien pensados y manifestaciones claras y fulminantes. Comentar el libro es así placentero, pero también encierra un dilema: volcar nuestras abundantes reflexiones en prietas líneas, acorde al espacio disponible. 

           

            Por de pronto decimos que la obra se integra dentro de un contexto interdisciplinario que facilita una cabal comprensión de la temática abordada, constituyendo así un verdadero tratado en la materia, sin que tal carácter perjudique el estilo coloquial impreso. En más de una ocasión, por ejemplo, las notas al pié añaden pormenores que tornan aún más interesante la cuestión examinada, siempre planteada por el autor con profundidad no exenta de amenidad. 

 

Como señala su prologuista, el prestigioso jurista y bioeticista peruano Carlos Fernández Sessarego, “a la hondura y seriedad del tratamiento del tema propuesto, se suma un estilo pulcro, ágil, ameno, elegante”. El libro de Rabinovich es así no sólo original sino también atrevido, a menudo provocativo. Con sólidas ideas expuestas claramente, sin escarceos ni alambiques, reveladoras de la versación y formación humanista del nombrado. 

 

Siendo la trasplantología una parcela de la “medicina sustitutiva o permutativa”, en términos de José Alberto Mainetti, su objetivo no se limita a recuperar el orden natural reparando el daño, sino a instaurar otro orden superando los condicionamientos biológicos y, en virtud de la creciente investigación y terapia con células madre, asociada a la ingeniería de tejidos, parece encaminarse hacia una nueva modalidad: la “medicina regenerativa”.

 

Lo cierto es que, si bien el primer trasplante exitoso data de 1954, cuando en Boston (Estados Unidos) se extrajo un ri­ñón de un gemelo para injertarlo en su hermano, la “revo­lución trasplantológica” se inició con el primer tras­plante de corazón efectuado por el equipo encabezado por Christian Barnard en Ciudad del Cabo (Sudáfrica) en diciembre de 1967, a la que rápidamente se sumaría nuestro país en mayo de 1968 con el primer trasplante de corazón (el número 19 a nivel mundial) realizado por Miguel Bellizi y su equipo, conjugando el mentado avance científico y una cuestión ética de fondo en la medicina contemporánea que dio un impulso inédito al surgimiento de la bioética.

 

De allí que, con acierto, Rabinovich adelante al tratamiento específico de la temática una imprescindible introducción sobre los principios y la historia de la bioética, en tanto expresión de la ética. Con tales fundamentos filosóficos, se apoya en la bioética “personalista” -identificada asimismo como una “bioética de las virtudes” (comenzando por la virtud de la prudencia)- cuyo criterio rector es el respeto y la salvaguarda de la vida humana, siendo principios subalternos de la bioética los de totalidad o terapéutico, libertad y responsabilidad, y socialidad y subsidiariedad; fundamentación personalista que, estima, “es expresión de una seria reflexión racional sobre la realidad que constituye el centro de la actividad biomédica, a la vez sujeto y objeto de la misma: la persona humana”. Análoga consideración a la que ha sabido sustentar otro destacado bioeticista argentino, Roberto Andorno, enrolado en dicha corriente bioética: “La persona se encuentra en el centro de la bioética”.

 

            Rabinovich no deja sendero sin recorrer en su vasto itinerario y así, en su espléndido capítulo II (“Bioética trasplantológica”), entre otros aspectos esenciales, examina “las fronteras de la muerte”, tema tan delicado como fundamental, desde que la definición de la muerte y el criterio de determinación de la misma resultan primordiales. En efecto, buena parte de las cuestiones que abordan no sólo la medicina y la bioética sino también el derecho se relaciona con decisiones al final de la vida, esto es, con el fin de la persona. Se trata del tiempo humano ligado indisolublemente a la finitud y contingencia de la condición humana y por tanto a la muerte de la persona humana. La muerte cierra la dimensión temporal de la persona y el adagio latino “mors certa, hora incerta” expresa el dilema que ella exhibe: siendo inexorable, es a veces sorpresiva, otras más o menos esperada, pero siempre guarda un halo de misterio su llegada. El tiempo del moribundo cobra así una magnitud especial. En particular, cuando el tiempo de constatación y determinación de la producción de la muerte incide en la práctica de trasplantes cadavéricos, dado que el éxito de éstos depende en gran medida de la rapidez y oportunidad con que se efectúa la ablación. De tal modo se habla de ”muerte cerebral” o “muerte encefálica”, “muerte cardiorrespiratoria”, “muerte biológica”,  pero todas anudadas a la pregunta central: ¿cuándo los signos clínicos no representan más la vida de un ser humano? o, ¿en qué momento preciso se puede decir que una persona ya está muerta?

 

El autor no sólo aborda con probidad tales cuestiones sino también las referidas a “la problemática de los milagros”, esto es, la influencia de ciertas creencias en los milagros sobre la trasplantología, culturas que en todo caso pueden obstar a la donación de órganos a tal fin, a partir de un concepto sobre la muerte como cesación irreversible de las funciones encefálicas en el marco de la elaboración o aceptación de un determinado umbral para el milagro en situaciones límite.

 

Sin embargo, cabe añadir, tal vinculación entre milagro y trasplantología dista de ser exclusiva de culturas arraigadas en la Argentina o en toda Latinoamérica. Por ejemplo, para Rafael Matesanz, director de la Organización Mundial de Trasplantes (OMT) desde sus orígenes en 1989, también se trata del “milagro de los trasplantes”, según parafrasea en reciente obra con tal denominación (“de la donación de órganos a las células madre”), pues, “tantos son los factores que han de coincidir y los escollos que salvar para que puedan realizarse, que resulta difícil imaginarlo de otro modo”. Aun cuando el llamado “Modelo Español” de donación y trasplantes haya colocado tal vez a España, su país, en un primer puesto mundial en la materia.

 

En otro pasaje del libro, refiriéndose a los efectos de la trasplantología en la actitud psicológica de los profesionales de la salud, Rabinovich advierte que la “lucha a muerte contra la muerte” ya no parece tan terminal, tan absoluta. Y que, frente al fracaso de las terapias, la muerte del paciente amenaza con dejar de ser algo terrible. Ello porque, en definitiva, termina con una vida pero salva otras; tantas como órganos del fallecido se puedan implantar. Tal posibilidad, dice, “importa un premio consuelo suficientemente atractivo y tranquilizador como para no rasgarse las vestiduras ante el fracaso terapéutico”.

 

El autor expresa entonces otro pensamiento tan comprometido como luminoso: “Pero nada debería aminorar el vigor del compromiso del profesional de la salud contra la muerte”. Y propone: “Por todas estas razones debe obrarse y proyectarse de un modo muy mesurado en materia de trasplantes. Investigar y desarrollar las técnicas, pero sin perder nunca de vista que se trata de un procedimiento transitorio, un mal menor, y que no ha de ser sobre él que se construyan las soluciones definitivas. Habría que priorizar el mejoramiento y abaratamiento de las opciones artificiales y biónicas”. Aunque, sostiene, “ya se ha hecho mucho en ese sentido, y es por ese camino que nos aguardan soluciones menos reñidas con la ética” (y libres de los cuestionamientos que suscita muchas veces la publicidad y la gestión de la procuración de órganos, y que agudamente pone de relieve en dicho tramo de la obra). Carácter colateral y accesorio de los trasplantes de órganos, llegado el caso, que nos recuerda la noción que con admirable sencillez vierte Laurence Azoux Bacrie en su “Vocabulaire de bioéthique” (2000) al definir la “Transplantation d´organes”: “Técnica que consiste en reemplazar un órgano deficiente por un órgano sano, debiendo ser compatibles donante y receptor”.

 

Rabinovich también se hace cargo de la problemática del “consentimiento presunto” (según la figura de la “donación presunta” introducida en el sistema normativo por la ley 26.066) en el acápite “Libertad y solidaridad ´versus´ imposición y poder”. Al optar por la primera parte del enunciado, sostiene: “Lejos de fomentar las campañas, el consentimiento presunto terminará con ellas”. En todo caso, agrega, “el trasplante acabaría perdiendo así cuanto ahora tiene de magnífico, de noble, de humano, para pasar a ser una mera estadística tecnócrata, materialista y hasta truculenta”.

           

Coincidimos con nuestro prestigioso autor. La bioética significó un cambio de paradigma en la protección de la salud y la atención sanitaria: primacía de la decisión del paciente y ocaso del paternalismo médico (en todo caso merced a una “beneficencia fiduciaria”, en palabras de Edmund Pellegrino). De allí que, aun cuando es loable el fin invocado y cierta la necesidad de la procuración de órganos y tejidos, la modificación del régimen de consentimiento para disponer de órganos y tejidos de pacientes fallecidos (que respetaba in totum la voluntad manifestada -o no- en vida), estableciendo el “consentimiento presunto”, resulta a nuestro criterio por lo menos objetable: a) desde la ética biomédica, de acuerdo con los principios bioéticos y la doctrina del consentimiento libre e informado elaborada a lo largo del siglo XX; b) respecto del papel del Estado argentino en el actual contexto de exclusión, indigencia y marginalidad social y de escasa confiabilidad política y aun de recursos asistenciales (sin perjuicio de la abnegada tarea, muchas veces heroica, de los profesionales sanitaristas intervinientes); c) desde la perspectiva estrictamente jurídica-constitucional (arts. 18, 19, 28 y 33 y concs., CN; cf. principios de intimidad y privacidad de la persona). A nuestro juicio, el debate debería orientarse, por encima de la disputa entre ambos consentimientos (“presunto” y libre e informado), hacia cómo concientizar y aumentar el número de donantes respetando tales principios y derechos 

 

Con la presunción incorporada a la normativa no hay información de consentimiento, ni tampoco consentimiento. Una campaña sobre la donación de órganos y tejidos, por eficiente que sea, no suple el contenido directo y circunstanciado, esto es, el proceso gradual que encierra el mismo, desde que la información no sólo debe ser recibida sino también comprendida, y ello reviste carácter de requisito puntual. De igual modo, hablar de “consentimiento presunto” plantea un concepto contradictorio en sí mismo. Como ha señalado Diego Gracia: “Si es consentimiento, no es presunto; si es presunto, no es consentimiento”.   

 

Un año después de entrar en vigencia la normativa del donante presunto (ley 26.066), la cantidad de donantes reales de órganos y tejidos casi no había aumentado. No superó el 4% en dicho período respecto del anterior. Y, pese a datos alentadores como que se registraron cerca de 9.000 donantes en las elecciones de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires del 3 de junio de 2007, el sistema imperante dista de ser el ideal.

 

Una de las razones esgrimidas para explicarlo es la subsistencia de una marcada complejidad en la procuración de órganos y tejidos y la ablación e implante de los mismos, atribuida a requerimientos legales y/o trámites administrativos, que dificultan así la gestión en tiempo y forma. Pero, en todo caso, siguen faltando donantes porque la solidaridad no se impone por decreto.

 

Al respecto, el autor del libro bajo análisis nos recuerda con toda propiedad que la donación de órganos y tejidos es -debe ser- un imperativo moral antes que jurídico.

 

En suma, creemos que la obra medular del doctor Rabinovich, tan minuciosa como pródiga en ideas y convicciones, será de gran utilidad para los profesionales de la salud y del derecho, incluyendo a legisladores, magistrados y funcionarios y todos aquellos que deseen adquirir un conocimiento pleno y sugerente de la problemática trasplantológica.

 

Por ello, auguramos a su valioso aporte literario en la materia una larga y fecunda vida.

 

                                                                       Eduardo Luis Tinant