Mimetismo institucional y
Políticas públicas.
El desmantelamiento de la
política sanitaria argentina
Mónica Cristina Padró*
Resumen
Considerada como una de las mejores de América Latina en los años 1970,
la política sanitaria argentina ha visto su rendimiento caer radicalmente a
partir de los años 1980 en el campo de la atención primaria mientras que la
medicina de alta tecnología realizaba unos grandes logros. Nos enfrentamos así
a una situación paradójica donde la inversión global en salud se mantiene a la
vez que se escinda en dos vertientes divergentes. Esta evolución no debe nada
al azar. Sólo puede ser entendida si consideramos que los diferentes
sub-sectores de la política de salud argentina responden a una pautas comunes
influenciadas por una serie de actores, instituciones y discursos exógenos y
endógenos favorables a este giro institucional.
Palabras clave: mimetismo dependiente, genealogía,
salud, políticas públicas.
Abstract
Considered
during the 1970s as one of the best in
KEYWORDS: mimetism dependent, genealogy, health, publics policy.
Introducción
El peso creciente de las organizaciones internacionales en el campo de
las políticas sanitarias, así como la atención prestada por los gobiernos
nacionales a los “diagnósticos” establecidos por los expertos globales son
hechos objetivos empíricamente demostrables. En este sentido, la reciente
paranoia global nacida a raíz del discurso alarmista de
Este estudio va en el
mismo sentido centrándose en la evolución de la política sanitaria en Argentina
de
En el caso que nos interesa, a partir del comienzo de los años 1980, los
préstamos acordados por el Banco Mundial en el campo de la salud, la nutrición
y los planes de focalización en la población aumentan rápidamente, pasando de 103
millones de dólares en el período 1981-
¿Cómo explicar esta
evolución? ¿Cómo explicar esta “paradoja argentina” donde las políticas de “bienestar” refuerzan el “malestar”? Para contestar a esta pregunta proponemos aquí dos hipótesis
relacionadas:
El marco conceptual que
elegimos para estructurar este trabajo se basa en el concepto de “mimetismo dependiente”.[iii]
Sin pretender extrapolarlo a otros casos, nos parece que es el que define con
mayor claridad lo acontecido en Argentina en ese periodo. El primer término del
componente se refiere al hecho de adoptar como propios los comportamientos y
las opiniones ajenas, mientras que el segundo alude a la relación de
subordinación de un ente respecto a otro. Así pues, un proceso es mimético
porque es copiado a partir de otro, pero a su vez es dependiente porque
se trata de una estrategia de formulación de políticas públicas dotada de una
ingeniería institucional (expertos, discurso, formaciones, subvenciones y
multas, tutela…) que asegura su continuidad en el tiempo.[iv]
De esta forma, el concepto de “mimetismo dependiente” permite explicar los
cambios políticos repentinos – en el momento de la adopción de un nuevo modelo
– y la estabilidad que le sigue – una vez el modelo adaptado e
institucionalizado.
En primer lugar,
presentaremos los resultados del sub-sistema de políticas públicas que es la
política sanitaria argentina; a continuación examinaremos la genealogía de
dicho sub-sistema. En un tercer momento nos centraremos en el peso que siguen
teniendo las rutinas adoptadas en el pasado, y sus consecuencias.
¿CÓMO GENERAR UNA SALUD DE MALA CALIDAD EN UN PAÍS
RICO? LA “PARADOJA ARGENTINA” O LA MALA GOBERNANZA DE LA SALUD PÚBLICA
Un sistema costoso.
El porcentaje del producto interior bruto argentino[v]
dedicado a la salud es comparable a algunos de los países más desarrollados del
mundo y el más alto de América latina.[vi]
Sin embargo, el gasto per capita es considerablemente menor y el perfil
de mortalidad se compatibiliza con los de los países subdesarrollados, con causas
de muerte que pueden ser modificadas con acciones preventivas y de educación,
debiéndose a causas evitables más de la mitad de ellas. El hecho más destacado
lo constituye la tasa de mortalidad neonatal,[vii]
en la cual el análisis por causa de muerte determina que más del 60% de las
defunciones pueden evitarse con acciones de Atención Primaria de
Un sistema fragmentario
La ausencia de una política sanitaria coherente y
consecuente (que no es sinónimo de ausencia de política sanitaria), con una
evolución sujeta a los avatares políticos y las sucesivas marchas y
contramarchas impidieron la efectiva consolidación de un sistema cuya
consecuencia es la profundización de la fragmentación. El sector público se
encuentra actualmente dividido en 23 autoridades sanitarias que tienen
autonomía institucional tanto a nivel provincial como nacional, a lo que
debemos sumar algunos municipios que se manejan de la misma forma respecto de
los dos anteriores. Las 320 entidades que integran la seguridad social
presentan gran variabilidad en número de afiliados, recursos financieros y
servicios ofrecidos, y en general (salvo aquellas que cuentan con sus propios
establecimientos), han preferido contratar servicios de prestadores privados en
lugar de vincularse con el hospital público. Para ser completo, cabe destacar
también que el sector privado (completamente heterogéneo en su composición y en
la calidad de sus ofertas), actúa de forma totalmente independiente respecto
del Estado nacional.
Un sistema ineficiente:
La fragmentación, la falta de coordinación y la
ausencia absoluta de contralor duplican innecesariamente las inversiones en
determinadas áreas respecto de otras, observándose en todo el país una
sub-inversión en programas de atención primaria y promoción de la salud. Cabe
destacar que a pesar de poseer una amplia red de centros de salud en el primer
nivel de atención, su funcionamiento es deficiente por múltiples motivos. Entre
ellos se destacan la insuficiencia de recursos, la falta de medicamentos
esenciales, el elevado ausentismo del personal, la poca valoración de la
función de este primer nivel (aun dentro de su propio personal) en el cuidado
de la salud, horarios de atención inadecuados, personal mal remunerado y peor
capacitado y la ausencia absoluta de su integración en redes sanitarias que
permitan resolver la totalidad de los problemas que padece la población en el
mismo área geográfica en la cual residen. Ello termina, una vez más,
desplazando a las poblaciones pudientes hacia centros de mayor complejidad,
financiándose los gastos de su bolsillo, por patologías que son privativas del
primer nivel,[viii] y una desprotección y
falta de acceso de aquellos que no tienen los medios para hacerlo.
Un sistema inequitativo
La asociación entre achicamiento del Estado y pérdida
progresiva de poder adquisitivo, ha ocasionado una estratificación de la
población en el acceso a los servicios. Esta disociación tiene como
consecuencia inmediata el hecho de que el sector público se hace cargo de
prestaciones no rentables, que son excluidas de la responsabilidad del privado,
tales como las patologías crónicas, las
infecciosas y los enfermos mentales. Estas diferencias se profundizan al
interior de cada subsector, con un patrón de rendimientos por giro/cama[ix]
que plasma fehacientemente esta cuestión (es tres o cuatro veces superior en el
sector privado que en el público para las patologías agudas, pero este valor se
invierte cuando se consideran los egresos estatales y privados en enfermedades
crónicas y/o infecciosas). Comparando los grupos de obras sociales (OO.SS) de
medianos y bajos ingresos, el gasto médico asistencial por beneficiario
promedio era de
Un sistema dual
El incremento acelerado y descontrolado del sector
privado y el retiro concomitante del sector público ha tenido consecuencias
profundas sobre los grupos más desfavorecidos al mismo tiempo que proporcionaba
servicios de gran calidad a una franja reducida de la población. Por un lado,
su desplazamiento de los servicios hospitalarios y la pérdida de la posibilidad
de tratamientos adecuados y oportunos asociada a su incapacidad de pago. Por
otro lado, la falta de control estatal en el mercado de la salud, favorece una
lógica consumista que se manifiesta en un sobre consumo de servicios
diagnósticos y terapéuticos y en el uso abusivo de medicamentos, con una
preocupante tendencia a la automedicación. Esta modalidad determina un sistema
ineficaz e inequitativo. Se paga por servicios de dudoso valor, se cierra el
acceso a personas de bajos recursos mientras que otros tienen exceso de
cobertura. Esta modalidad de funcionamiento demuestra que la demanda de
servicios no tiene límites ya que es determinada por la tendencia del mercado y
está directa o indirectamente ligada a la rentabilidad. Todo ello provoca que
las verdaderas necesidades de la población sean distorsionadas y “confundidas”
con las necesidades del prestador y de los que se hacen cargo de aplicar su
normatividad al nivel regional, estatal o local.
¿CÓMO DESMANTELAR UN SISTEMA SANITARIO EFICAZ EN 30
AÑOS? políticas públicas SANITARIAS NACIONALES y PREsiones internacionales
La génesis de la política sanitaria
argentina contemporánea:
El origen de la política sanitaria
argentina contemporánea se puede fijar claramente en el espacio y en el tiempo:
Alma-Ata, septiembre de 1978. El viceministro de Salud para Asuntos
Internacionales de
Mahler conocía cabalmente
las experiencias que se desarrollaban a escala mundial, especialmente en China, India, algunos países
de África y de América latina, sobre diversas formas de afrontar los problemas
de salud con buenos resultados a pesar de las restricciones presupuestarias y
de la escasez de recursos tecnológicos y humanos. El ejemplo más notable lo
constituían los famosos “médicos descalzos” chinos quienes lograban aportar
cuidados a un coste bajísimo. A pesar de las reticencias de Mahler para tratar
con
Argentina constituyó uno
de los 134 países que en septiembre de 1978 participaron en la reunión de
Alma-Ata; y como la totalidad de ellos, los 67 organismos internacionales y
numerosas organizaciones no gubernamentales firmaron
En aquella época,
Argentina ya practicaba esta modalidad de atención desde fines de la década de
los años ‘60, lo que colocaba al sistema sanitario argentino en posición de
líder en calidad de servicios en el cono sur (Cuadro 1).[xi]
Significa esto que la estrategia
Alma-Ata ya estaba en plena vigencia en el momento en que los militares tomaron
el poder en marzo de 1976, derrocando el gobierno constitucional legitimo a
través de un golpe de Estado.
El Ministro de Salud del
nuevo gobierno militar representaba, al igual que en algunas de las dictaduras
de América latina[xii] un gobierno ultra-conservador;
y es a todas luces sorprendente que uno de los gobiernos más anticomunistas del
planeta aceptara participar en una reunión organizada por la Unión Soviética.
Parte de la explicación se encuentra en el hecho de que esta participación
respondía a una campaña de legitimación de la dictadura argentina en el plano
internacional, unida a la necesidad de legitimación interna frente a las voces
críticas. En efecto, el gobierno militar de Argentina figuraba entre los más
sangrientos del Cono sur y necesitaba ganar apoyos políticos para asegurar su
futuro. La participación en Alma-Ata radicaba, como decíamos, en la promesa de
formar “expertos” y de captar “fondos” que garantizarían la implementación de
una política sanitaria adaptada a las necesidades del país. A cambio de esta
participación a la conferencia, el resto de participantes se comprometía a no
criticar el régimen en cuestión.
Cuadro 1. Indicadores
de cobertura de seguridad social en América latina. Países seleccionados[xiii]. Año 1980.
(*El nombre de las variables se encuentra al pie del cuadro).
|
Países |
1* |
2* |
3* |
4* |
5* |
|
Uruguay |
81 |
69 |
63 |
19 |
17 |
|
Argentina |
69 |
79 |
65 |
19 |
15 |
|
Chile |
62 |
67 |
54 |
20 |
23 |
|
Brasil |
96 |
96 |
45 |
17 |
37 |
|
Perú |
37 |
17 |
35 |
24 |
40 |
|
Colombia |
22 |
12 |
43 |
22 |
34 |
|
Venezuela |
50 |
45 |
63 |
16 |
19 |
|
Bolivia |
18 |
25 |
18 |
23 |
56 |
Referencias: 1. Cobertura de los
programas de jubilaciones. % de asegurados en relación a la población
económicamente activa (PEA). 2. Cobertura de los programas de salud. %
de asegurados en relación a la población total.
3. En % de la fuerza de
trabajo total. 4. Sector urbano
informal. En % de la fuerza de trabajo total. 5. Sector rural. En % de la fuerza de trabajo total.
La
consolidación de los verdaderos policy-makers de la política sanitaria
argentina
Los
actores internacionales contemporáneos con protagonismo en la definición de
políticas públicas de salud suelen ser clasificados en tres categorías: primero
encontramos a los legítimos,
es decir las organizaciones a las que se les ha otorgado el poder y los medios
necesarios para tratar cuestiones de salud a nivel internacional y nacional.
Agrupan principalmente a
Segundo, los suplementarios son aquellos que, especialmente por razones
históricas, tienen algo que decir en lo que concierne a políticas sanitarias.
Se trata generalmente de grandes organizaciones de ayuda, como las iglesias,
las organizaciones no-gubernamentales (ONG) como
Tercero, los actores inesperados son los que no tienen ni
mandato, ni competencia, ni legitimidad claramente establecidas, pero que sin
embargo ejercen una considerable influencia en ese campo.[xvi] El Fondo Monetario Internacional
(FMI),
El giro hacia una política sanitaria privatizada
A
partir del final de los años 1970, el mimetismo institucional impuesto por estos
actores es claramente visible. Las reformas sanitarias del Gobierno argentino
aceleran progresivamente la privatización de los servicios de salud para
aumentar la competición entre entes aseguradores y hospitalarios y conseguir
así una mejor calidad de cuidados con precios de mercado ajustados a la baja.
El
programa consagrado a la financiación de los sistemas de salud de los países en
desarrollo enumera los principios básicos para la reforma: estimular al mismo
tiempo la contratación de aseguradoras
privadas y la utilización de recursos no gubernamentales para las prestaciones
ligadas a la salud, como también la descentralización de las actividades
públicas de planificación, de planificación y de compra de prestaciones. Siguiendo las pautas del BM[xvii]
desde fines de los años 1980 y el comienzo de los años 1990, el Estado se
concentra cada vez más en el desarrollo de la reglamentación de los servicios
de atención mientras que el sector privado se centra cada vez más en la
prestación de servicios en si. Esta nueva división del trabajo desemboca en una
fuerte dinámica de burocratización y de
auge del clientelismo local; fenómenos agravados – dicho de paso – por el
carácter federal de
Sin
embargo, sería falso atribuir el éxito de la implantación de este modelo de
salud a la única influencia del BM. En efecto, la nueva burocracia argentina –
purgada de sus elementos contestatarios por la dictadura – se posiciona como el
gate keeper que permite la entrada de las nuevas recetas de acción
pública internacionales en Argentina al facilitar el desmantelamiento del
sistema sanitario precedente.[xviii]
Al igual que en el vecino Chile – con quien colaboran activamente – los
asesores del gobierno militar argentino están muy influenciados por
En ese sentido, la
publicación en 1997 del Informe sobre el desarrollo en el mundo[xxi]
del BM confirma la creencia en el papel regulador del mercado y de la empresa
privada (farmacéutica y aseguradora principalmente) a la cual la OMS sigue
estrechamente vinculada (referencia).
El mimetismo dependiente a escala regional
Hubo una
tendencia moderada en Argentina a seguir el modelo de reformas de corte más
radical realizado en Chile. Este fenómeno es explicable en parte por la
concentración superior de poder de la dictadura chilena respecto a la
argentina. Sea cual sea la razón, a partir de 1960 y el Consenso de Washington
Chile se convierte en el primer país del mundo que rompe con el paradigma
económico de la post-guerra e implementa reformas neo-liberales a todos los
niveles de las estructuras del Estado, incluyendo las instituciones sanitarias. Si bien la reforma chilena no tuvo
impacto en el resto de la región por más de una década – debido a que fue
asociada a un régimen militar autoritario – el giro en ese país hacia la
democracia constitucional en 1990 y el mantenimiento por parte de los sucesivos
gobiernos de lo esencial de esas reformas, las volvió políticamente aceptables,
especialmente en Argentina.[xxii]
Indeseables… pero
esperados: los resultados de la reforma
Como lo
decíamos, a finales de los años 1970 la reforma de la política sanitaria argentina
trata de recurrir a la competitividad de mercado y a las privatizaciones como
los instrumentos idóneos para bajar los costes. En efecto, los gastos aumentan
rápido y profundizan el déficit público, tal como lo muestran diversos autores
(Lo Vuolo, Marshall y Mesa Lago entre otros).
Algunas recetas ligadas a los Programas de Ajuste
Estructural del FMI (1980) son impuestas sobre los recursos consagrados a las
políticas sociales. Dichas directrices incluyen, a menudo, disposiciones que afectan directamente
las políticas de salud.[xxiii]
Es el caso de la sugerencia de la
participación directa del usuario en el financiamiento de su salud, eufemismo
llamado “gasto de bolsillo” pero que con frecuencia representa un gasto
insostenible para los pacientes. En algunos casos, el deterioro de la
infraestructura sanitaria pública, utilizada
tanto por los beneficiarios de las obras sociales como por los
indigentes, se agrava de tal forma que aun los hogares de medianos ingresos
comienzan a ser orientados hacia
prestadores privados. Todo ello tiene por efecto macroeconómico el auge
incontrolado del gasto sanitario en el presupuesto de los hogares (Cuadro 2).
Cuadro
2: Canasta de consumo
promedio[xxiv]
En Porcentaje. Años seleccionados.
|
|
1960 |
1970 |
1985 |
|
Alimentos
y bebidas |
59,2 |
46,3 |
38,2 |
|
Indumentaria |
18,7 |
10,9 |
9,4 |
|
Vivienda |
7,0 |
11,3 |
9,1 |
|
Equipos y Func. del hogar |
3,0 |
5,3 |
7,9 |
|
Gastos para la
salud |
1,5 |
4,5 |
7,9 |
|
Transporte y comunicación |
2,5 |
8,7 |
11,5 |
|
Esparcimiento. y educación |
3,5 |
6,4 |
10,1 |
|
Bienes y Servicios varios |
4,6 |
6,7 |
5,9 |
Fuente: FIEL indicadores de coyuntura.
Gasto de bolsillo de las familias.
El cuadro 2 representa el impacto de
la reforma en la canasta de consumo promedio. Como podemos observar, el
porcentaje del gasto destinado a salud pasa del 1,5% en el año
La sustitución progresiva
de los actores legítimos por los suplementarios e inesperados, o lo que es
lo mismo, la sustitución del liderazgo de la OMS por el del BM, FMI y los
grandes laboratorios farmacéuticos en la elaboración de políticas
públicas de salud indica, una evolución a favor de los modelos neoliberales
centrados en el libre mercado. Así pues, aparece claramente que en Argentina
las políticas de salud son debatidas primero a escala supranacional según
criterios puramente técnicos. No por ello su impacto sobre la praxis
diaria de los actores nacionales es menor.
Dichos programas de
focalización[xxvi] sobre las personas,
promovidos y financiados por los organismos internacionales, tienden a reforzar
las desigualdades, lo que en el caso argentino muchas veces impide una movilización
colectiva en demanda de mejora de las prestaciones, y contribuye a un repliegue
individualista, acentuando la pérdida de los lazos solidarios, anomia
incrementada por prácticas coercitivas de destrucción sistemática de toda
capacidad o estructura de acción colectiva.[xxvii]
La institucionalización de la lógica
de mercado
Los artículos 42 y 43 de
Sin embargo, la
modificación de la magna carta no es sino el símbolo de la institucionalización
de la mercantilización de las políticas sociales. Más allá de las razones
sectoriales que alentaron la producción de los cambios anteriormente
mencionados, hubo una serie de medidas políticas, plasmadas en forma de
decretos, resoluciones y demás, que terminaron agudizando la situación. El
decreto 2609 del Poder Ejecutivo Nacional del 22/12/1993, que entró en vigor en
marzo de 1994, puso en marcha la disminución de los aportes patronales a la
seguridad social en una serie de actividades económicas, y su cumplimiento tuvo
comportamientos diferenciados según OOSS y área geográfica.
El decreto 372/95, se implementa después
de la crisis financiera internacional por el “efecto tequila”, donde el país
renegocia las metas fiscales con el FMI debiendo incrementar las pactadas
anteriormente, referidas al superávit fiscal. Es a través de este decreto que
se rebajan los beneficios otorgados a las empresas en el ejercicio anterior del
1994, disminuyendo un 30% la reducción de los aportes patronales que se habían
pactado en el decreto 2609.
El decreto 292 de agosto de 1995,
determina la distribución automática de subsidios (a las diferentes entidades
prestadoras privadas y a las OOSS menos favorecidas), la eliminación de
múltiples coberturas en forma de Prestaciones Mínimas Obligatorias (PMO) y la
libre elección para los afiliados del Programa de Atención Médica Integral
(PAMI), que está integrado por todos aquellos jubilados que hicieron sus
aportes al sistema público y que es la mayor obra social del país con 4.500.000
beneficiarios.
El decreto 492 de septiembre de 1995, es
una respuesta a la reacción política que generó en el sector sindical la
implementación del decreto 292/95 y tuvo dos consecuencias principales:
disminuir la reducción de los aportes patronales, permitiendo con ello
canalizar mayores recursos a las obras sociales, especialmente las sindicales
y, en segundo lugar, montar un sistema de fusiones que reposiciona el poder en
las entidades gremiales y neutraliza la posibilidad de llevar adelante una
reforma del sistema de obras sociales basada en la competencia. Este decreto
tiene como ejes centrales: PMO, fusión de obras sociales, reducción de aportes
patronales, trabajadores a tiempo parcial y transformación y disolución de los
Institutos de Servicios Sociales.[xxx]
Cumpliendo con lo establecido en el Decreto, el PMO fue dictado mediante la
Resolución Ministerial 247, de mayo de 1996 durante el gobierno del Presidente
Menem.
El cuadro que surge de todo esto es el
de un sector con una fuerte concentración del poder de compra, hipertrofia de
la intermediación financiera, estratificación de los proveedores de servicios y
aparición de un mecanismo de subsidios a las OOSS desde los hospitales
públicos, no ya a partir de la atención gratuita, sino a través de las capitas
subvaluadas a precios de mercado, y subsidiadas desde rentas generales, dado
que sus beneficiarios son atendidos en los Hospitales Públicos donde no se
encuentra institucionalizada la cultura de recupero del 3ro. Pagador. En este sentido, los cambios ocurridos en
Argentina llevaron a una profundización de los fallos del mercado, de tal
magnitud, que en un contexto de absoluta debilidad regulatoria, los resultados
fueron los opuestos a los buscados, al menos oficialmente.
ENTRE LO DICHO Y LO HECHO,
¿EL CAMINO ES DERECHO? EL CRECIMIENTO DEL POLICY GAP ENTRE LA TEORÍA Y
LA REALIDAD
Tal como lo hemos visto, la política sanitaria
argentina ha sido desmembrada de forma metódica entre 1978 y 2000 cuando se
trataba de un modelo relativamente exitoso a escala de América latina. Sin
embargo, la inercia política generada por las nuevas estructuras y rutinas
institucionales durante los últimos 30 años siguen generando un policy gap
entre el supuesto texto fundacional y la praxis diaria.
La desigualdad sanitaria sigue aumentando
El texto de la Declaración
de Alma Ata es claro: “Uno de los principales objetivos de los
gobiernos, y a los que ellos no pueden faltar frente a la salud de sus
poblaciones, debe ser asegurarles prestaciones sanitarias y sociales adecuadas
a sus necesidades. Los gobiernos, los organismos internacionales y la comunidad
internacional en su conjunto tienen la obligación, de aquí al año 2000 de
otorgar a todos los pueblos del mundo un nivel de salud que les permita llevar
una vida social y económicamente activa”.[xxxi]
Sin embargo – y aunque suene a tópico –
el sólido crecimiento económico desde mediados de los años 1990 no ha hecho
retroceder la pobreza ni reducido las desigualdades sino que ha acrecentado las
desigualdades entre las capas más pobres y las más ricas.
La despreocupación por “lo público” sigue siendo la
norma
Nuevamente Alma Ata
declara tajantemente que: “Las desigualdades flagrantes en la
situación sanitaria de los pueblos…y al interior de los países, son política,
social y económicamente inaceptables y constituyen de hecho un sujeto de
preocupación común a todos los países[xxxii]”.
A pesar de lo declamado, la política
macroeconómica se hace sentir en el sector salud,[xxxiii]
tanto desde el lado de la demanda de servicios a través del comportamiento del
financiamiento de la seguridad social, como desde el lado de la oferta a través
de restricciones presupuestarias[xxxiv]
que afectan al subsector público prestatario y la expansión privada en la
inversión en servicios de alta complejidad, que se da con la apertura
económica.[xxxv]
Dentro de este panorama de profundas
modificaciones, se aceleran los procesos de descentralización,[xxxvi]
con la transferencia de 65 instituciones sanitarias a jurisdicciones
provinciales y municipales,[xxxvii]
sin lograr a cambio un impacto en la eficacia de la administración o en la mejora
de la atención, provocando a su vez una perdida progresiva de recursos, que
profundizo el desmantelamiento del hospital público.[xxxviii]
Una de las causas principales de
esta situación, estuvo en que los procesos de descentralización no fueron acompañados
por las respectivas transferencias de fondos que facilitaran la gestión; por lo
que las distintas jurisdicciones tuvieron que afrontar costes extra
presupuestarios para los que no estaban preparadas. Además la presión del poder
federal en las diferentes provincias degeneró a menudo en relaciones
clientelistas con las instituciones sanitarias. Tampoco se realizaron los
respectivos procesos de capacitación de los recursos humanos, a fin de adecuar
la gerencia de los sistemas locales a los nuevos desafíos, lo que hubiera
optimizado los pocos recursos.
La política monetaria gubernamental del
Proceso Militar, continuada por el Gobierno de Alfonsín, que asociaba un dólar
barato a un debilitamiento paulatino del poder del Hospital público sobre el
funcionamiento de los mercados de salud, priorizó el ingreso masivo y no
planificado de tecnología de alta complejidad a través del sector privado, que
disparó el crecimiento de la inversión en una proporción que superó ampliamente
en casi diez veces[xxxix]
el nivel de la década anterior. Esta decisión incrementó las distancias entre
el sector público y el privado ya que, especialmente entre 1977 y 1985 (período
en el cual la paridad cambiaria favorecía la adquisición de bienes en el
extranjero), las inversiones privadas se volcaron en esta dirección.[xl]
Se privilegió la medicina de alta
complejidad, avalada por el Nomenclador Nacional,[xli]
que, fijando los costes de las prestaciones médicas, cotizaba el componente
tecnológico de las prácticas muy por encima del acto médico, lo que fue
conocido en su momento como “la medicina de los 220w”. Lo antedicho tuvo serias
consecuencias en la organización de los servicios, priorizando (y
sobrefacturando) las intervenciones curativas muy especializadas. Dicho
fenómeno, sumado al avance de la regulación del mercado, provocó un aumento de
los costes y una decadencia de los servicios menos avanzados tecnológicamente.
Todo ello conllevó un aumento del gasto privado de bolsillo, creándose mayores
diferencias sociales en el acceso a los mismos.
Cabe destacar también la situación del
nuevamente creado “Hospital público de Autogestión”, considerado como aquél que
está autorizado administrativa y legalmente[xlii]
a buscar recursos genuinos en otras fuentes que complementen los fondos que el
Estado nacional,
En este sentido, también ocupa un lugar
central el comportamiento del recurso humano médico, ya que ambos sub-sectores
se encontraron sistemicamente integrados a través de la práctica asincrónica
del rol profesional (un profesional pudiendo ser funcionario público por la
mañana y empresario o productor independiente de servicios por la tarde).[xliii]
La fuerza de los hechos demostró, a poco
de andar, que estas decisiones, muy lejos de deberse a impericia, imprudencia o
negligencia, eran producto de proyectos políticos que apuntaban a la
construcción de un “Estado mínimo”, con el abandono paulatino y sostenido de
todas sus responsabilidades, entre las cuales la de supervisión, monitoria y
control fueron particularmente dañadas.
La gobernanza sanitaria sigue padeciendo descontrol
“Todos los gobiernos
deberán elaborar un plan nacional de políticas, de estrategias y de planes de
acción con vistas a introducir y mantener los servicios de salud primarios, en
un sistema nacional de salud integrado y a coordinar las acciones con el resto
de los sectores. A este fin, es necesario afirmar la voluntad política de
movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos
disponibles”[xliv].
La implementación de la autogestión
hospitalaria debía (en teoría), promover la autonomía de algunos
establecimientos como herramienta eficaz en el manejo de los recursos,
facilitándoles al mismo tiempo la búsqueda de fondos a través de mecanismos que
ya vimos. Dado que se produjo en un momento de profunda crisis económica[xlv]
y de disminución del gasto público,[xlvi]
provocó como resultado más visible la discriminación de los pacientes,
priorizando en la atención a aquellos con posibilidades de pago,
desnaturalizando finalmente la razón de ser del hospital público, que comenzó a
competir con el sector privado en la búsqueda de clientes solventes, toda vez
que se aceitaron los mecanismos de facturación a las OOSS.
El sistema sanitario genera desconfianza
Alma Ata declara rotundamente que:“Los
gobiernos tienen frente a la salud de sus poblaciones, una obligación a la que
no pueden faltar, asegurando prestaciones sociales y sanitarias adecuadas a las
necesidades de las mismas […] La promoción y la protección de la
salud de los pueblos es la condición sine qua non de un progreso económico y
social sostenido y al mismo tiempo contribuyen a una mejor calidad de vida y a
la paz mundial.”[xlvii]
Previamente, la reforma de la seguridad
social había pasado por el proyecto de desregulación de las OOSS,[xlviii]
caracterizada por “principios” como el que promovía que el trabajador pudiera
optar libremente a qué obra social afiliarse. Esto terminó siendo una falsa
opción, ya que los beneficiarios desconocían las prestaciones de las obras
sociales que no fueran la suya. La reducción del número de obras sociales (40
en total hoy en los años 1990, partiendo de las 320 originales), produjo
fusiones que terminó perjudicando a las más pequeñas; obligando en principio a
todas a cumplir con el Paquete Mínimo Obligatorio,[xlix]
que garantizaría las prestaciones indispensables, incluyéndose a partir de
Conclusión:
La presente ponencia pretende analizar la situación en la cual se generó
la política sanitaria argentina entre 1978 y 2000. El resultado palpable hasta
el momento actual, si tomamos como “idea faro”
La ausencia de políticas públicas tomando en cuenta las necesidades sociales
y sanitarias del país está determinada en gran medida por las razones que hemos
desarrollado a lo largo del trabajo: influencia de las organizaciones
internacionales a cambio de prestamos, difusión de la lógica neo-liberal entre
las élites nacionales argentinas, imitación del modelo chileno, presión del
sector sanitario privado para generar beneficios y débil implicación de los
propios agentes públicos para defender los logros conquistados durante los años
1950 y 1960.
El debilitamiento de
organizaciones como el BM y el FMI podría parecer un hecho suficiente capaz de
romper con este “nihilismo sanitario”. Pero no podemos minimizar su influencia
aún central en las arenas políticas de los países en vías de desarrollo ni las
rutinas puestas en marcha en la propia Argentina, ya que como lo hemos visto la
lógica neo-liberal sigue funcionando.[l]
Podemos esbozar una primera
respuesta teórica a las cuestiones planteadas en la introducción: de lo
analizado hasta aquí surge que sí
existe una “paradoja argentina”, y
que en el campo de la salud pública las políticas actuales siguen profundizando
el “malestar”, independientemente de
lo que señale el Informe de Desarrollo Humano. Y también podemos afirmar que
esa “paradoja” es consecuencia casi
directa de la forma en que el mimetismo
dependiente es central en la construcción del “repertorio de acción
pública”, en todos los campos de la acción social.
La persistencia hasta la
fecha de algunas de las normativas que llevaron a la situación actual, obliga a
continuar observando este aspecto de la política social, si bien hay señales de
cambio en algunas cuestiones, como es el hecho de la re-estatización de la
seguridad social, en el que las cajas de jubilaciones han vuelto a la esfera
del Estado.
En ese mismo movimiento se ha
iniciado un camino firme para el trabajo en el terreno de los derechos humanos,
tema tabú durante años en Argentina, por razones más que obvias. El entramado
que relaciona estas contradicciones está aún por develarse.
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Diplomada en
[ii] El Informe
del IDHA de 2005 Según el cuál, el promedio de
[iii] Thierry Delpech,
Análisis de las transferencias internacionales de Políticas Públicas: un estado
de la cuestión. Questions de Recherche nº 27. Diciembre 2008.
Sciences
[iv] Giovanni
Sartori. Ingeniería constitucional comparada. Una investigación de estructuras, incentivos y resultados. Publicado
en inglés por New York University Press, 1994.Nueva
[v] Es conocida la
imposibilidad de establecer algún parámetro de desarrollo o crecimiento,
tomando como descriptor el PIB, ya que como todo promedio esconde, en principio,
desigualdades intrínsecas de distribución
y en segundo lugar no garantiza de ninguna forma que ese porcentaje sea el
adecuado en función de las necesidades, ya que per se no define ni garantiza su forma de atribución y de
ejecución.
[vi] Tafani, R. “Reforma
del sector salud…”. Op. cit.
[vii] Este indicador
establece las muertes de los neonatos que ocurren alrededor del parto, es decir
desde las 26 semanas de gestación y los 7 días posteriores al parto.
[viii] En
[ix] En
un indicador de rendimiento hospitalario que determina la cantidad de pacientes
que pasan, por cada cama disponible de internación, en un período de tiempo
dado. En general, se hace mensualmente para las patologías agudas y en forma
semestral o anual para las enfermedades crónicas. En el caso del sector
privado, esto se asocia a un criterio de
eficiencia económica, ya que cuanto mayor es el giro/cama, se incrementan los
ingresos en forma directamente proporcional. Como contrapartida, el Estado no
solo no factura las internaciones, sino que al mismo tiempo se hace cargo de
patologías que las requieren por periodos más prolongados y en muchos casos de pacientes que tienen
cobertura social, pero no encuentran respuesta dentro de su esfera de
competencia, lo que determina otra forma indirecta de financiamiento del sector
privado por el Estado.
[x] Pérez
Irigoyen, C; Política pública y salud, Eudeba, Buenos Aires, 1989.
[xi] Entrevista con el Dr.
Carlos José Pacheco, médico pediatra que ejercía en el centro de Atención
Primaria del denominado barrio “Villa Lacarra” de la capital federal argentina.
El Dr. Pacheco realizaba la modalidad de atención propuesta por Alma-Ata en su centro de salud desde 1961. Es decir 17
años antes de que fuera “formalizada” en
[xii]En 1978 sólo cuatro
países latino americanos eran democracias pluralistas: Colombia, Costa Rica,
Venezuela y República Dominicana. Smith, P. “Los
ciclos de democracia electoral en América Latina” en Política y Gobierno nº
89. vol.XI, nº 2. II semestre
[xiii] Mesa-Lago,
Carmelo. Financing Social Security in
[xiv] Banco Mundial.
Investing in health. Word
Development Report 1993.
[xv] Tafani R. “reforma del Sector salud en Argentina”, Serie
Financiamiento del desarrollo nº 53, Proyecto de Cooperación CEPAL/GTZ,
Santiago de Chile, Julio de 1997.
[xvi]
Koivusalo, Meri. Les organisations
internationales et les politiques de santé. Revue
française des affaires sociales. N° 34. p. 57- 81, París. 1999.
[xvii] A instancias de las
reglas fijadas por el BM, el cuadro
normativo de competencias impuesto por el FMI como áreas en las cuales
trabajar, se resume de la manera siguiente: 1: los rubros que competen a la demanda global: políticas monetarias y
financieras, políticas concernientes al sector público (su forma de impacto
directo e indirecto sobre el sector salud es insoslayable),2: políticas sobre
el manejo de las deudas externas,
las comerciales y de intercambio;
3 la acción sobre la oferta global a
través de las políticas de control de
precios y salarios y 4: el resto de las medidas de ajuste estructural,
sectoriales e institucionales, donde se encuentran incluidas específicamente
las del sector salud y las de la seguridad social
[xviii] Guillermo O’Donnell, El
Estado burocrático autoritario, Triunfos, derrotas y crisis, 1966-1973,
Belgrano Edit, Buenos Aires, 1982
[xix] Dezaley Y y
Garth, B. La mondialization… op.cit.
[xx] Smith, P. Política
y Gobierno…op. Cit.
[xxi] Banco
Mundial; Rapport sur le développement
dans le monde 1997. Oxford University Press, New York, 1997.
[xxii]
Boom, R. Crisis and Adjustment. The Macroeconomic Experience of
Developing Countries. BM. Oxford University Press, 1993.
[xxiv]CEPAL, Serie
financiamiento del Desarrollo n° 53, Tafani, R. op. cit.
[xxv] CEPAL Economic Panorama of América Latina 1994. UN,
Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Santiago,
Chile, 1994.
[xxvi] Es importante
subrayar aquí, que uno de los aspectos que diferencian una política social de la mera asistencia social, es que la primera se propone un carácter universalista cuyo
destinatario es el conjunto de la población; en tanto la segunda,
« focaliza » la atención en los sectores más desposeídos y
marginados, es decir, en aquellos que resultan excluidos del juego del mercado
como por ejemplo la política del Medicare/Medicaid en los EEUU.
[xxvii] Huber
E. , Le rôle des Organisations Internationales: des Interventions Différenciées
et évolutives. La diffusion des modèles
de réformes sociales en Amérique latine. Paris. 1997.
[xxviii] Constitución de
[xxix] García
Canclini, N. Consumidores y Ciudadanos. Conflictos multiculturales de la
globalización. Ed. Grijalbo. Buenos Aires. 1995.
[xxx] Tafani, R.
« Reforma del sector salud en Argentina ». CEPAL. Serie
Financiamiento del desarrollo n° 53.
Santiago de Chile. 1997.
[xxxi] Declaración de
Alma Ata. Op. cit.
[xxxii] Declaración de
Alma-Ata. Op.cit.
[xxxiii] Basualdo E. , Aspiazu
D, Klavisse M. El nuevo poder económico en
[xxxiv]
[xxxv] Tafani, R. Reforma al Sector salud en Argentina, Serie
Financiamiento del Desarrollo n° 53. Proyecto de Cooperación CEPAL/GTZ,
Santiago de Chile, Julio de 1997.
[xxxvi] Decreto
578-93. Llamada ley del Hospital de Autogestión, establece también un marco de
funcionamiento de los hospitales públicos, promulgando la obligatoriedad del
pago de sus servicios en el caso de todas aquellas personas que tuvieran OOSS,
mutuales, prepago privados o capacidad de pago en forma particular, como forma
de búsqueda de recursos económicos genuinos, obligando al hospital público a
entrar en competencia con el sector privado.
[xxxvii] Vidiella,
Graciela; El derecho a la salud, Eudeba,
Buenos Aires, 2000.
[xxxviii]
Basualdo E. Op. Cit.
[xxxix]
Tafani, R. Op. cit.
[xl] Tafani, R. Op. Cit.
[xli] NN Se denomina
Nomenclador Nacional al instrumento contable administrativo que fija a nivel
nacional el costo de las prestaciones médicas que incluyen el uso de tecnología
y de las prácticas quirúrgicas. En él se encuentran discriminados los valores
en aquello que corresponde al arancel médico, los gastos sanatoriales (en
cuanto al uso de tecnología) y los gastos de internación (en el caso de las
prácticas quirúrgicas. En todos los casos, los aranceles médicos fueron los más
bajos, priorizando sistemáticamente la tecnología y los gastos de internación,
promoviendo la sobre utilización de equipos y de prácticas no clínicas.
[xlii]Autogestión
Hospitalaria, plasmada por el Decreto 578/93 del Poder Ejecutivo Nacional
durante el gobierno de Carlos Menem. Sin embargo, si se analiza la normatividad
emanada desde 1977 bajo un gobierno militar y en forma secuencial hasta el 2008
sorprende la continuidad en la profundización de las medidas neoliberales
iniciadas por el gobierno militar.
[xliii] Tafani, R. Op. cit.
[xliv] Declaración de Alma- Ata. Op. cit.
[xlv] Basualdo…op.cit
[xlvi] Tafani, R.
Op. cit
[xlvii] Declaración de
Alma-Ata. Op. cit.
[xlviii] Decreto n°
2284 del Poder Ejecutivo Nacional, 31 de
octubre de 1991.
[xlix] Resolución Ministerial
939/2000. Ministerio de Salud de
[l] Périès G. y Chardel
P. A. Excepcionalidad reticulada
y mundialización de la coerción. Traducido del francés por Mónica Padró. Publicado en revista Persona nº
84 de