Mimetismo institucional y Políticas públicas.

El desmantelamiento de la política sanitaria argentina

 

Mónica Cristina Padró*

 

 

 


Resumen

Considerada como una de las mejores de América Latina en los años 1970, la política sanitaria argentina ha visto su rendimiento caer radicalmente a partir de los años 1980 en el campo de la atención primaria mientras que la medicina de alta tecnología realizaba unos grandes logros. Nos enfrentamos así a una situación paradójica donde la inversión global en salud se mantiene a la vez que se escinda en dos vertientes divergentes. Esta evolución no debe nada al azar. Sólo puede ser entendida si consideramos que los diferentes sub-sectores de la política de salud argentina responden a una pautas comunes influenciadas por una serie de actores, instituciones y discursos exógenos y endógenos favorables a este giro institucional.

Palabras clave: mimetismo dependiente, genealogía, salud, políticas públicas.

 

Abstract

Considered during the 1970s as one of the best in Latin America, the output of the Argentinean health policy has fallen dramatically since the 1980s in the field of preventative medicine while high-technology medicine has made big profits.  We are thus confronted with a paradoxical situation in which the global inversion in health matters is maintained while being split into two opposing sides.  This evolution owes nothing to chance.  It can be understood provided one considers that the different sub-sectors of the Argentinean health policy respond to shared norms placed under the influence of a set of players and institutions as well as exogenous and endogenous discourses favourable to this institutional inversion.

KEYWORDS: mimetism dependent, genealogy, health,  publics policy.

 

 


Introducción

      El peso creciente de las organizaciones internacionales en el campo de las políticas sanitarias, así como la atención prestada por los gobiernos nacionales a los “diagnósticos” establecidos por los expertos globales son hechos objetivos empíricamente demostrables. En este sentido, la reciente paranoia global nacida a raíz del discurso alarmista de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la gripe H1N1 confirma una vez más esta nueva relación de poder.

Este estudio va en el mismo sentido centrándose en la evolución de la política sanitaria en Argentina de 1978 a nuestros días. Más allá de nuestra pertenencia al cuerpo médico, la elección del campo sanitario como espacio de estudio de políticas públicas ha sido motivada por la paradoja a la que se enfrenta actualmente Argentina así como otros países de la región.

En el caso que nos interesa, a partir del comienzo de los años 1980, los préstamos acordados por el Banco Mundial en el campo de la salud, la nutrición y los planes de focalización en la  población aumentan rápidamente, pasando de 103 millones de dólares en el período 1981-1984, a una media anual de 1307 millones de dólares en el período 1991-1994,[i] habiendo crecido en forma sostenida entre ambos períodos, pero nunca en la magnitud del último lapso de tiempo considerado. A su vez, por sus capacidades para fijar las condiciones de los préstamos y su libre acceso a los miembros centrales de los gobiernos, tanto como a sus ministros de economía, los organismos internacionales influyen cada vez más en la elaboración de políticas públicas a través de sus programas de inversión sectorial. Este hecho no deja de sorprender, ya que, como decíamos, los datos que provee el informe anual de Desarrollo Humano de la Organización de las Naciones Unidas (ONU),[ii] demuestran que a pesar del incremento considerable de los recursos destinados a este campo, Argentina se sigue segmentando entre ricos gozando de buena salud y pobres enfermos.

¿Cómo explicar esta evolución? ¿Cómo explicar esta “paradoja argentina” donde las políticas de “bienestar” refuerzan el “malestar”? Para contestar a esta pregunta proponemos aquí dos hipótesis relacionadas:

  • Primero la llamada “paradoja argentina” es real y se basa en una evolución asimétrica de los diferentes sub-sectores que forman la política sanitaria global del Estado.
  • Segundo, la razón de esta paradoja radica en la formación de un “repertorio de acción pública” específico a la Argentina de los años 1970, basado en una serie de instrumentos, actores, discursos e instituciones que influenciaron la evolución de de las políticas sociales que conocemos hoy.
  • Tercero, lejos de reducirse la paradoja, la mala gestión sigue siendo la norma a todos los niveles. Existe realmente un caso de dependencia institucional histórica.

El marco conceptual que elegimos para estructurar este trabajo se basa en el concepto de “mimetismo dependiente”.[iii] Sin pretender extrapolarlo a otros casos, nos parece que es el que define con mayor claridad lo acontecido en Argentina en ese periodo. El primer término del componente se refiere al hecho de adoptar como propios los comportamientos y las opiniones ajenas, mientras que el segundo alude a la relación de subordinación de un ente respecto a otro. Así pues, un proceso es mimético porque es copiado a partir de otro, pero a su vez es dependiente porque se trata de una estrategia de formulación de políticas públicas dotada de una ingeniería institucional (expertos, discurso, formaciones, subvenciones y multas, tutela…) que asegura su continuidad en el tiempo.[iv] De esta forma, el concepto de “mimetismo dependiente” permite explicar los cambios políticos repentinos – en el momento de la adopción de un nuevo modelo – y la estabilidad que le sigue – una vez el modelo adaptado e institucionalizado.

En primer lugar, presentaremos los resultados del sub-sistema de políticas públicas que es la política sanitaria argentina; a continuación examinaremos la genealogía de dicho sub-sistema. En un tercer momento nos centraremos en el peso que siguen teniendo las rutinas adoptadas en el pasado, y sus consecuencias.

 

 

¿CÓMO GENERAR UNA SALUD DE MALA CALIDAD EN UN PAÍS RICO? LA “PARADOJA ARGENTINA” O LA MALA GOBERNANZA DE LA SALUD PÚBLICA

 

Un sistema costoso.

 

El porcentaje del producto interior bruto argentino[v] dedicado a la salud es comparable a algunos de los países más desarrollados del mundo y el más alto de América latina.[vi] Sin embargo, el gasto per capita es considerablemente menor y el perfil de mortalidad se compatibiliza con los de los países subdesarrollados, con causas de muerte que pueden ser modificadas con acciones preventivas y de educación, debiéndose a causas evitables más de la mitad de ellas. El hecho más destacado lo constituye la tasa de mortalidad neonatal,[vii] en la cual el análisis por causa de muerte determina que más del 60% de las defunciones pueden evitarse con acciones de Atención Primaria de la Salud (APS), entre los que se incluye específicamente la educación sanitaria de la población como recurso indispensable de promoción de estilos de vida saludables.

 

Un sistema fragmentario

 

La ausencia de una política sanitaria coherente y consecuente (que no es sinónimo de ausencia de política sanitaria), con una evolución sujeta a los avatares políticos y las sucesivas marchas y contramarchas impidieron la efectiva consolidación de un sistema cuya consecuencia es la profundización de la fragmentación. El sector público se encuentra actualmente dividido en 23 autoridades sanitarias que tienen autonomía institucional tanto a nivel provincial como nacional, a lo que debemos sumar algunos municipios que se manejan de la misma forma respecto de los dos anteriores. Las 320 entidades que integran la seguridad social presentan gran variabilidad en número de afiliados, recursos financieros y servicios ofrecidos, y en general (salvo aquellas que cuentan con sus propios establecimientos), han preferido contratar servicios de prestadores privados en lugar de vincularse con el hospital público. Para ser completo, cabe destacar también que el sector privado (completamente heterogéneo en su composición y en la calidad de sus ofertas), actúa de forma totalmente independiente respecto del Estado nacional.

 

Un sistema ineficiente:

 

La fragmentación, la falta de coordinación y la ausencia absoluta de contralor duplican innecesariamente las inversiones en determinadas áreas respecto de otras, observándose en todo el país una sub-inversión en programas de atención primaria y promoción de la salud. Cabe destacar que a pesar de poseer una amplia red de centros de salud en el primer nivel de atención, su funcionamiento es deficiente por múltiples motivos. Entre ellos se destacan la insuficiencia de recursos, la falta de medicamentos esenciales, el elevado ausentismo del personal, la poca valoración de la función de este primer nivel (aun dentro de su propio personal) en el cuidado de la salud, horarios de atención inadecuados, personal mal remunerado y peor capacitado y la ausencia absoluta de su integración en redes sanitarias que permitan resolver la totalidad de los problemas que padece la población en el mismo área geográfica en la cual residen. Ello termina, una vez más, desplazando a las poblaciones pudientes hacia centros de mayor complejidad, financiándose los gastos de su bolsillo, por patologías que son privativas del primer nivel,[viii] y una desprotección y falta de acceso de aquellos que no tienen los medios para hacerlo.

 

Un sistema inequitativo

 

La asociación entre achicamiento del Estado y pérdida progresiva de poder adquisitivo, ha ocasionado una estratificación de la población en el acceso a los servicios. Esta disociación tiene como consecuencia inmediata el hecho de que el sector público se hace cargo de prestaciones no rentables, que son excluidas de la responsabilidad del privado, tales como las patologías crónicas,  las infecciosas y los enfermos mentales. Estas diferencias se profundizan al interior de cada subsector, con un patrón de rendimientos por giro/cama[ix] que plasma fehacientemente esta cuestión (es tres o cuatro veces superior en el sector privado que en el público para las patologías agudas, pero este valor se invierte cuando se consideran los egresos estatales y privados en enfermedades crónicas y/o infecciosas). Comparando los grupos de obras sociales (OO.SS) de medianos y bajos ingresos, el gasto médico asistencial por beneficiario promedio era de 3,6 a 1 a favor del primer grupo en 1989.[x] En 1987, el ingreso promedio de las OO.SS  de mayor recaudación fue seis veces superior a las de menores ingresos.

 

Un sistema dual

 

El incremento acelerado y descontrolado del sector privado y el retiro concomitante del sector público ha tenido consecuencias profundas sobre los grupos más desfavorecidos al mismo tiempo que proporcionaba servicios de gran calidad a una franja reducida de la población. Por un lado, su desplazamiento de los servicios hospitalarios y la pérdida de la posibilidad de tratamientos adecuados y oportunos asociada a su incapacidad de pago. Por otro lado, la falta de control estatal en el mercado de la salud, favorece una lógica consumista que se manifiesta en un sobre consumo de servicios diagnósticos y terapéuticos y en el uso abusivo de medicamentos, con una preocupante tendencia a la automedicación. Esta modalidad determina un sistema ineficaz e inequitativo. Se paga por servicios de dudoso valor, se cierra el acceso a personas de bajos recursos mientras que otros tienen exceso de cobertura. Esta modalidad de funcionamiento demuestra que la demanda de servicios no tiene límites ya que es determinada por la tendencia del mercado y está directa o indirectamente ligada a la rentabilidad. Todo ello provoca que las verdaderas necesidades de la población sean distorsionadas y “confundidas” con las necesidades del prestador y de los que se hacen cargo de aplicar su normatividad al nivel regional, estatal o local.

 

 

¿CÓMO DESMANTELAR UN SISTEMA SANITARIO EFICAZ EN 30 AÑOS? políticas públicas SANITARIAS NACIONALES y PREsiones internacionales

 

La génesis de la política sanitaria argentina contemporánea:

 

El origen de la política sanitaria argentina contemporánea se puede fijar claramente en el espacio y en el tiempo: Alma-Ata, septiembre de 1978. El viceministro de Salud para Asuntos Internacionales de la Unión Soviética (URSS), Dimitri Venedictov, aprovecha estratégicamente la llegada a la Dirección General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Halfdan Mahler para promover la realización de una Reunión Internacional conjunta de la OMS y de la Organización de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en la Unión Soviética.

Mahler conocía cabalmente las experiencias que se desarrollaban a escala mundial,  especialmente en China, India, algunos países de África y de América latina, sobre diversas formas de afrontar los problemas de salud con buenos resultados a pesar de las restricciones presupuestarias y de la escasez de recursos tecnológicos y humanos. El ejemplo más notable lo constituían los famosos “médicos descalzos” chinos quienes lograban aportar cuidados a un coste bajísimo. A pesar de las reticencias de Mahler para tratar con la URSS, los logros registrados por esos médicos eran objetivamente positivos. Promover esa forma de atención y extender sus beneficios a una mayoría de países donde los costes de la atención de la salud se hacían cada vez más insostenibles, parecía un compromiso razonable.

Argentina constituyó uno de los 134 países que en septiembre de 1978 participaron en la reunión de Alma-Ata; y como la totalidad de ellos, los 67 organismos internacionales y numerosas organizaciones no gubernamentales firmaron la Declaración que a partir de ese momento seria considerada como sinónimo de “Atención Primaria de la Salud”, definida como la estrategia adecuada para alcanzar la “Salud para todos en el año 2000”.

En aquella época, Argentina ya practicaba esta modalidad de atención desde fines de la década de los años ‘60, lo que colocaba al sistema sanitario argentino en posición de líder en calidad de servicios en el cono sur (Cuadro 1).[xi] Significa esto que la  estrategia Alma-Ata ya estaba en plena vigencia en el momento en que los militares tomaron el poder en marzo de 1976, derrocando el gobierno constitucional legitimo a través de un golpe de Estado.

El Ministro de Salud del nuevo gobierno militar representaba, al igual que en algunas de las dictaduras de América latina[xii] un gobierno ultra-conservador; y es a todas luces sorprendente que uno de los gobiernos más anticomunistas del planeta aceptara participar en una reunión organizada por la Unión Soviética. Parte de la explicación se encuentra en el hecho de que esta participación respondía a una campaña de legitimación de la dictadura argentina en el plano internacional, unida a la necesidad de legitimación interna frente a las voces críticas. En efecto, el gobierno militar de Argentina figuraba entre los más sangrientos del Cono sur y necesitaba ganar apoyos políticos para asegurar su futuro. La participación en Alma-Ata radicaba, como decíamos, en la promesa de formar “expertos” y de captar “fondos” que garantizarían la implementación de una política sanitaria adaptada a las necesidades del país. A cambio de esta participación a la conferencia, el resto de participantes se comprometía a no criticar el régimen en cuestión.

 

Cuadro 1. Indicadores de cobertura de seguridad social en América latina. Países  seleccionados[xiii]. Año 1980. (*El nombre de las variables se encuentra al pie del cuadro).

Países

1*

2*

3*

4*

5*

Uruguay

81

69

63

19

17

Argentina

69

79

65

19

15

Chile

62

67

54

20

23

Brasil

96

96

45

17

37

Perú

37

17

35

24

40

Colombia

22

12

43

22

34

Venezuela

50

45

63

16

19

Bolivia

18

25

18

23

56

 

Referencias: 1. Cobertura de los programas de jubilaciones. % de asegurados en relación a la población económicamente activa (PEA).  2. Cobertura de los programas de salud. % de asegurados en relación a la población total.  3. En % de la fuerza de trabajo total. 4. Sector urbano informal. En % de la fuerza de trabajo total. 5. Sector rural. En % de la fuerza de trabajo total.

 

La consolidación de los verdaderos policy-makers de la política sanitaria argentina

 

       Los actores internacionales contemporáneos con protagonismo en la definición de políticas públicas de salud suelen ser clasificados en tres categorías: primero encontramos a los legítimos, es decir las organizaciones a las que se les ha otorgado el poder y los medios necesarios para tratar cuestiones de salud a nivel internacional y nacional. Agrupan principalmente a la OMS que es quien lidera los debates internacionales oficiales sobre políticas de salud. Sin embargo, otras organizaciones como el Fondo de UNICEF, la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) influyen también sobre aspectos sanitarios específicos de sus políticas y, por lo tanto, pueden ser considerados como participantes legítimos.

Segundo, los suplementarios son aquellos que, especialmente por razones históricas, tienen algo que decir en lo que concierne a políticas sanitarias. Se trata generalmente de grandes organizaciones de ayuda, como las iglesias, las organizaciones no-gubernamentales (ONG) como la Cruz Roja y el sector privado de los laboratorios farmacéuticos.  También se puede añadir al Banco Mundial (BM) en esta categoría, especialmente a partir del informe de 1993 Invertir en Salud.[xiv] El incremento de los préstamos otorgados a proyectos sanitarios por el BM garantiza su anclaje en este campo. De hecho, esta situación no es totalmente nueva ya que el BM viene financiando numerosos programas sanitarios en Argentina desde los años 1960, por ejemplo a través de los llamados programas verticales más focalizados.[xv]

Tercero, los actores inesperados son los que no tienen ni mandato, ni competencia, ni legitimidad claramente establecidas, pero que sin embargo ejercen una considerable influencia en ese campo.[xvi] El Fondo Monetario Internacional (FMI), la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) y la  Organización Mundial de Comercio (OMC) constituyen actores inesperados de las políticas de salud, pero son los garantes de la “generación de necesidades” que promuevan la implementación mimética y dependiente de determinadas políticas a través de los Programas de Ajuste Estructural (PAE).

 

El giro hacia una política sanitaria privatizada

 

        A partir del final de los años 1970, el mimetismo institucional impuesto por estos actores es claramente visible. Las reformas sanitarias del Gobierno argentino aceleran progresivamente la privatización de los servicios de salud para aumentar la competición entre entes aseguradores y hospitalarios y conseguir así una mejor calidad de cuidados con precios de mercado ajustados a la baja.

  El programa consagrado a la financiación de los sistemas de salud de los países en desarrollo enumera los principios básicos para la reforma: estimular al mismo tiempo  la contratación de aseguradoras privadas y la utilización de recursos no gubernamentales para las prestaciones ligadas a la salud, como también la descentralización de las actividades públicas de planificación, de planificación y de compra de prestaciones. Siguiendo las pautas del BM[xvii] desde fines de los años 1980 y el comienzo de los años 1990, el Estado se concentra cada vez más en el desarrollo de la reglamentación de los servicios de atención mientras que el sector privado se centra cada vez más en la prestación de servicios en si. Esta nueva división del trabajo desemboca en una fuerte  dinámica de burocratización y de auge del clientelismo local; fenómenos agravados – dicho de paso – por el carácter federal de la Republica argentina que multiplica los niveles de gobernación y, por ende, los intermediarios entre Estado y pacientes.

Sin embargo, sería falso atribuir el éxito de la implantación de este modelo de salud a la única influencia del BM. En efecto, la nueva burocracia argentina – purgada de sus elementos contestatarios por la dictadura – se posiciona como el gate keeper que permite la entrada de las nuevas recetas de acción pública internacionales en Argentina al facilitar el desmantelamiento del sistema sanitario precedente.[xviii] Al igual que en el vecino Chile – con quien colaboran activamente – los asesores del gobierno militar argentino están muy influenciados por la Escuela de Chicago y sus recetas monetaristas.[xix] A pesar de las protestas lideradas por la clase media “ilustrada”, el sector sanitario público es desmembrado por la elite militar que se apoya en el uso de la eliminación física para silenciar a los opositores y un desprecio total por el Estado de derecho.[xx] 

En ese sentido, la publicación en 1997 del Informe sobre el desarrollo en el mundo[xxi] del BM confirma la creencia en el papel regulador del mercado y de la empresa privada (farmacéutica y aseguradora principalmente) a la cual la OMS sigue estrechamente vinculada (referencia).

 

El mimetismo dependiente a escala regional

 

       Hubo una tendencia moderada en Argentina a seguir el modelo de reformas de corte más radical realizado en Chile. Este fenómeno es explicable en parte por la concentración superior de poder de la dictadura chilena respecto a la argentina. Sea cual sea la razón, a partir de 1960 y el Consenso de Washington Chile se convierte en el primer país del mundo que rompe con el paradigma económico de la post-guerra e implementa reformas neo-liberales a todos los niveles de las estructuras del Estado, incluyendo las instituciones sanitarias. Si bien la reforma chilena no tuvo impacto en el resto de la región por más de una década – debido a que fue asociada a un régimen militar autoritario – el giro en ese país hacia la democracia constitucional en 1990 y el mantenimiento por parte de los sucesivos gobiernos de lo esencial de esas reformas, las volvió políticamente aceptables, especialmente en Argentina.[xxii]

 

Indeseables… pero esperados: los resultados de la reforma

 

       Como lo decíamos, a finales de los años 1970 la reforma de la política sanitaria argentina trata de recurrir a la competitividad de mercado y a las privatizaciones como los instrumentos idóneos para bajar los costes. En efecto, los gastos aumentan rápido y profundizan el déficit público, tal como lo muestran diversos autores (Lo Vuolo, Marshall y Mesa Lago entre otros).

         Algunas recetas ligadas a los Programas de Ajuste Estructural del FMI (1980) son impuestas sobre los recursos consagrados a las políticas sociales. Dichas directrices incluyen, a menudo, disposiciones que afectan directamente las políticas de salud.[xxiii] Es el caso de la sugerencia de la participación directa del usuario en el financiamiento de su salud, eufemismo llamado “gasto de bolsillo” pero que con frecuencia representa un gasto insostenible para los pacientes. En algunos casos, el deterioro de la infraestructura sanitaria pública, utilizada  tanto por los beneficiarios de las obras sociales como por los indigentes, se agrava de tal forma que aun los hogares de medianos ingresos comienzan a ser orientados hacia prestadores privados. Todo ello tiene por efecto macroeconómico el auge incontrolado del gasto sanitario en el presupuesto de los hogares (Cuadro 2).

 

 

Cuadro 2: Canasta de consumo promedio[xxiv]

En Porcentaje. Años seleccionados.

 

1960

1970

1985

Alimentos  y  bebidas                       

59,2                                   

46,3                              

38,2

Indumentaria

18,7                                  

10,9                                

9,4

Vivienda

7,0                                  

11,3                                

9,1

Equipos y Func. del  hogar                

3,0                                    

5,3                                

7,9

Gastos para la salud                     

1,5                                     

4,5                                 

7,9

Transporte y comunicación               

2,5                                     

8,7                              

11,5

Esparcimiento. y educación              

3,5                                     

6,4                                

10,1

Bienes y Servicios varios                  

4,6                                     

6,7                                

5,9

Fuente: FIEL indicadores de coyuntura. Gasto de bolsillo de las familias.

 

 

         El cuadro 2 representa el impacto de la reforma en la canasta de consumo promedio. Como podemos observar, el porcentaje del gasto destinado a salud pasa del 1,5% en el año 1960 a 7,9% en 1985. Hoy en día este porcentaje alcanza el 20% y su distribución es desigual si lo analizamos por quintilos de ingreso; es decir que aumenta el porcentaje destinado a gastos para la salud de acuerdo al nivel de ingresos en forma inversamente proporcional, a mayor ingreso menor gasto promedio y viceversa.[xxv]

La sustitución progresiva de los actores legítimos por los suplementarios e inesperados, o lo que es lo mismo, la sustitución del liderazgo de la OMS por el del BM, FMI y los grandes laboratorios farmacéuticos en la elaboración de políticas públicas de salud indica, una evolución a favor de los modelos neoliberales centrados en el libre mercado. Así pues, aparece claramente que en Argentina las políticas de salud son debatidas primero a escala supranacional según criterios puramente técnicos. No por ello su impacto sobre la praxis diaria de los actores nacionales es menor.

Dichos programas de focalización[xxvi] sobre las personas, promovidos y financiados por los organismos internacionales, tienden a reforzar las desigualdades, lo que en el caso argentino muchas veces impide una movilización colectiva en demanda de mejora de las prestaciones, y contribuye a un repliegue individualista, acentuando la pérdida de los lazos solidarios, anomia incrementada por prácticas coercitivas de destrucción sistemática de toda capacidad o estructura de acción colectiva.[xxvii]

 

La institucionalización de la lógica de mercado

 

          Los artículos 42 y 43 de la Constitución Nacional argentina, reformada en el año 1994, son quizás el mejor ejemplo de la institucionalización de este nuevo modus operandi en materia de política sanitaria. En ella se afirma rotundamente en el Capítulo segundo “Nuevos derechos y garantías”, articulo 42: “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a  una información adecuada y veraz, a la libertad de elección y a condiciones de trato digno y equitativo.[xxviii] Esta confusión constante e institucionalizada entre consumidor y usuario en el texto normativo más importante del Estado demuestra el grado de penetración de la lógica de mercado en un ámbito tradicionalmente regulado por el Estado.[xxix]

Sin embargo, la modificación de la magna carta no es sino el símbolo de la institucionalización de la mercantilización de las políticas sociales. Más allá de las razones sectoriales que alentaron la producción de los cambios anteriormente mencionados, hubo una serie de medidas políticas, plasmadas en forma de decretos, resoluciones y demás, que terminaron agudizando la situación. El decreto 2609 del Poder Ejecutivo Nacional del 22/12/1993, que entró en vigor en marzo de 1994, puso en marcha la disminución de los aportes patronales a la seguridad social en una serie de actividades económicas, y su cumplimiento tuvo comportamientos diferenciados según OOSS y área geográfica.

El decreto 372/95, se implementa después de la crisis financiera internacional por el “efecto tequila”, donde el país renegocia las metas fiscales con el FMI debiendo incrementar las pactadas anteriormente, referidas al superávit fiscal. Es a través de este decreto que se rebajan los beneficios otorgados a las empresas en el ejercicio anterior del 1994, disminuyendo un 30% la reducción de los aportes patronales que se habían pactado en el decreto 2609.

El decreto 292 de agosto de 1995, determina la distribución automática de subsidios (a las diferentes entidades prestadoras privadas y a las OOSS menos favorecidas), la eliminación de múltiples coberturas en forma de Prestaciones Mínimas Obligatorias (PMO) y la libre elección para los afiliados del Programa de Atención Médica Integral (PAMI), que está integrado por todos aquellos jubilados que hicieron sus aportes al sistema público y que es la mayor obra social del país con 4.500.000 beneficiarios.

El decreto 492 de septiembre de 1995, es una respuesta a la reacción política que generó en el sector sindical la implementación del decreto 292/95 y tuvo dos consecuencias principales: disminuir la reducción de los aportes patronales, permitiendo con ello canalizar mayores recursos a las obras sociales, especialmente las sindicales y, en segundo lugar, montar un sistema de fusiones que reposiciona el poder en las entidades gremiales y neutraliza la posibilidad de llevar adelante una reforma del sistema de obras sociales basada en la competencia. Este decreto tiene como ejes centrales: PMO, fusión de obras sociales, reducción de aportes patronales, trabajadores a tiempo parcial y transformación y disolución de los Institutos de Servicios Sociales.[xxx] Cumpliendo con lo establecido en el Decreto, el PMO fue dictado mediante la Resolución Ministerial 247, de mayo de 1996 durante el gobierno del Presidente Menem.

El cuadro que surge de todo esto es el de un sector con una fuerte concentración del poder de compra, hipertrofia de la intermediación financiera, estratificación de los proveedores de servicios y aparición de un mecanismo de subsidios a las OOSS desde los hospitales públicos, no ya a partir de la atención gratuita, sino a través de las capitas subvaluadas a precios de mercado, y subsidiadas desde rentas generales, dado que sus beneficiarios son atendidos en los Hospitales Públicos donde no se encuentra institucionalizada la cultura de recupero del 3ro. Pagador.  En este sentido, los cambios ocurridos en Argentina llevaron a una profundización de los fallos del mercado, de tal magnitud, que en un contexto de absoluta debilidad regulatoria, los resultados fueron los opuestos a los buscados, al menos oficialmente.

 

 

ENTRE LO DICHO Y LO HECHO, ¿EL CAMINO ES DERECHO? EL CRECIMIENTO DEL POLICY GAP ENTRE LA TEORÍA Y LA REALIDAD

 

Tal como lo hemos visto, la política sanitaria argentina ha sido desmembrada de forma metódica entre 1978 y 2000 cuando se trataba de un modelo relativamente exitoso a escala de América latina. Sin embargo, la inercia política generada por las nuevas estructuras y rutinas institucionales durante los últimos 30 años siguen generando un policy gap entre el supuesto texto fundacional y la praxis diaria.

 

La desigualdad sanitaria sigue aumentando

 

El texto de la Declaración de Alma Ata es claro: “Uno de los principales objetivos de los gobiernos, y a los que ellos no pueden faltar frente a la salud de sus poblaciones, debe ser asegurarles prestaciones sanitarias y sociales adecuadas a sus necesidades. Los gobiernos, los organismos internacionales y la comunidad internacional en su conjunto tienen la obligación, de aquí al año 2000 de otorgar a todos los pueblos del mundo un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente activa”.[xxxi]

Sin embargo – y aunque suene a tópico – el sólido crecimiento económico desde mediados de los años 1990 no ha hecho retroceder la pobreza ni reducido las desigualdades sino que ha acrecentado las desigualdades entre las capas más pobres y las más ricas.

 

La despreocupación por “lo público” sigue siendo la norma

 

Nuevamente Alma Ata declara tajantemente que: “Las desigualdades flagrantes en la situación sanitaria de los pueblos…y al interior de los países, son política, social y económicamente inaceptables y constituyen de hecho un sujeto de preocupación común a todos los países[xxxii]”.

A pesar de lo declamado, la política macroeconómica se hace sentir en el sector salud,[xxxiii] tanto desde el lado de la demanda de servicios a través del comportamiento del financiamiento de la seguridad social, como desde el lado de la oferta a través de restricciones presupuestarias[xxxiv] que afectan al subsector público prestatario y la expansión privada en la inversión en servicios de alta complejidad, que se da con la apertura económica.[xxxv]

Dentro de este panorama de profundas modificaciones, se aceleran los procesos de descentralización,[xxxvi] con la transferencia de 65 instituciones sanitarias a jurisdicciones provinciales y municipales,[xxxvii] sin lograr a cambio un impacto en la eficacia de la administración o en la mejora de la atención, provocando a su vez una perdida progresiva de recursos, que profundizo el desmantelamiento del hospital público.[xxxviii]          Una de las causas principales de esta situación, estuvo en que los procesos de descentralización no fueron acompañados por las respectivas transferencias de fondos que facilitaran la gestión; por lo que las distintas jurisdicciones tuvieron que afrontar costes extra presupuestarios para los que no estaban preparadas. Además la presión del poder federal en las diferentes provincias degeneró a menudo en relaciones clientelistas con las instituciones sanitarias. Tampoco se realizaron los respectivos procesos de capacitación de los recursos humanos, a fin de adecuar la gerencia de los sistemas locales a los nuevos desafíos, lo que hubiera optimizado los pocos recursos.

La política monetaria gubernamental del Proceso Militar, continuada por el Gobierno de Alfonsín, que asociaba un dólar barato a un debilitamiento paulatino del poder del Hospital público sobre el funcionamiento de los mercados de salud, priorizó el ingreso masivo y no planificado de tecnología de alta complejidad a través del sector privado, que disparó el crecimiento de la inversión en una proporción que superó ampliamente en casi diez veces[xxxix] el nivel de la década anterior. Esta decisión incrementó las distancias entre el sector público y el privado ya que, especialmente entre 1977 y 1985 (período en el cual la paridad cambiaria favorecía la adquisición de bienes en el extranjero), las inversiones privadas se volcaron en esta dirección.[xl]

Se privilegió la medicina de alta complejidad, avalada por el Nomenclador Nacional,[xli] que, fijando los costes de las prestaciones médicas, cotizaba el componente tecnológico de las prácticas muy por encima del acto médico, lo que fue conocido en su momento como “la medicina de los 220w”. Lo antedicho tuvo serias consecuencias en la organización de los servicios, priorizando (y sobrefacturando) las intervenciones curativas muy especializadas. Dicho fenómeno, sumado al avance de la regulación del mercado, provocó un aumento de los costes y una decadencia de los servicios menos avanzados tecnológicamente. Todo ello conllevó un aumento del gasto privado de bolsillo, creándose mayores diferencias sociales en el acceso a los mismos.

Cabe destacar también la situación del nuevamente creado “Hospital público de Autogestión”, considerado como aquél que está autorizado administrativa y legalmente[xlii] a buscar recursos genuinos en otras fuentes que complementen los fondos que el Estado nacional, la Provincia o el municipio no disponen en sus respectivos presupuestos. Esa búsqueda podía ir desde el cobro a las obras sociales por los pacientes internados y asistidos en el sector público, hasta la contratación de empresas privadas para la prestación de los servicios más caros.

En este sentido, también ocupa un lugar central el comportamiento del recurso humano médico, ya que ambos sub-sectores se encontraron sistemicamente integrados a través de la práctica asincrónica del rol profesional (un profesional pudiendo ser funcionario público por la mañana y empresario o productor independiente de servicios por la tarde).[xliii]

La fuerza de los hechos demostró, a poco de andar, que estas decisiones, muy lejos de deberse a impericia, imprudencia o negligencia, eran producto de proyectos políticos que apuntaban a la construcción de un “Estado mínimo”, con el abandono paulatino y sostenido de todas sus responsabilidades, entre las cuales la de supervisión, monitoria y control fueron particularmente dañadas.

 

La gobernanza sanitaria sigue padeciendo descontrol

 

“Todos los gobiernos deberán elaborar un plan nacional de políticas, de estrategias y de planes de acción con vistas a introducir y mantener los servicios de salud primarios, en un sistema nacional de salud integrado y a coordinar las acciones con el resto de los sectores. A este fin, es necesario afirmar la voluntad política de movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles”[xliv].

La implementación de la autogestión hospitalaria debía (en teoría), promover la autonomía de algunos establecimientos como herramienta eficaz en el manejo de los recursos, facilitándoles al mismo tiempo la búsqueda de fondos a través de mecanismos que ya vimos. Dado que se produjo en un momento de profunda crisis económica[xlv] y de disminución del gasto público,[xlvi] provocó como resultado más visible la discriminación de los pacientes, priorizando en la atención a aquellos con posibilidades de pago, desnaturalizando finalmente la razón de ser del hospital público, que comenzó a competir con el sector privado en la búsqueda de clientes solventes, toda vez que se aceitaron los mecanismos de facturación a las OOSS.

 

El sistema sanitario genera desconfianza

 

       Alma Ata declara rotundamente que:“Los gobiernos tienen frente a la salud de sus poblaciones, una obligación a la que no pueden faltar, asegurando prestaciones sociales y sanitarias adecuadas a las necesidades de las mismas […] La promoción y la protección de la salud de los pueblos es la condición sine qua non de un progreso económico y social sostenido y al mismo tiempo contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz mundial.”[xlvii]

Previamente, la reforma de la seguridad social había pasado por el proyecto de desregulación de las OOSS,[xlviii] caracterizada por “principios” como el que promovía que el trabajador pudiera optar libremente a qué obra social afiliarse. Esto terminó siendo una falsa opción, ya que los beneficiarios desconocían las prestaciones de las obras sociales que no fueran la suya. La reducción del número de obras sociales (40 en total hoy en los años 1990, partiendo de las 320 originales), produjo fusiones que terminó perjudicando a las más pequeñas; obligando en principio a todas a cumplir con el Paquete Mínimo Obligatorio,[xlix] que garantizaría las prestaciones indispensables, incluyéndose a partir de 1998 a las empresas de medicina prepaga (aquellas a las que las personas de mayores recursos se afiliaban voluntariamente pagando un costo mensual mayor, pero que le garantizaban mejor cobertura, ya fuere por pago directo o por reintegro) en el mismo régimen, es decir compitiendo con un hospital público arrasado y unas OOSS diezmadas. Este sistema demostró que no solo no era suficiente para mejorar la eficacia y garantizar una atención más adecuada a las necesidades, sino que terminaba profundizando las desigualdades.

 

 

Conclusión:

 

        La presente ponencia pretende analizar la situación en la cual se generó la política sanitaria argentina entre 1978 y 2000. El resultado palpable hasta el momento actual, si tomamos como “idea faro” la Declaración de Alma-Ata y el fortalecimiento de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, es el de un rotundo fracaso.

       La ausencia de políticas públicas tomando en cuenta las necesidades sociales y sanitarias del país está determinada en gran medida por las razones que hemos desarrollado a lo largo del trabajo: influencia de las organizaciones internacionales a cambio de prestamos, difusión de la lógica neo-liberal entre las élites nacionales argentinas, imitación del modelo chileno, presión del sector sanitario privado para generar beneficios y débil implicación de los propios agentes públicos para defender los logros conquistados durante los años 1950 y 1960.

El debilitamiento de organizaciones como el BM y el FMI podría parecer un hecho suficiente capaz de romper con este “nihilismo sanitario”. Pero no podemos minimizar su influencia aún central en las arenas políticas de los países en vías de desarrollo ni las rutinas puestas en marcha en la propia Argentina, ya que como lo hemos visto la lógica neo-liberal sigue funcionando.[l]

Podemos esbozar una primera respuesta teórica a las cuestiones planteadas en la introducción: de lo analizado hasta aquí surge que existe una “paradoja argentina”, y que en el campo de la salud pública las políticas actuales siguen profundizando el “malestar”, independientemente de lo que señale el Informe de Desarrollo Humano. Y también podemos afirmar que esa “paradoja” es consecuencia casi directa de la forma en que el mimetismo dependiente es central en la construcción del “repertorio de acción pública”, en todos los campos de la acción social.

La persistencia hasta la fecha de algunas de las normativas que llevaron a la situación actual, obliga a continuar observando este aspecto de la política social, si bien hay señales de cambio en algunas cuestiones, como es el hecho de la re-estatización de la seguridad social, en el que las cajas de jubilaciones han vuelto a la esfera del Estado.

     En ese mismo movimiento se ha iniciado un camino firme para el trabajo en el terreno de los derechos humanos, tema tabú durante años en Argentina, por razones más que obvias. El entramado que relaciona estas contradicciones está aún por develarse.

 

Bibliografía

 

Banco Mundial; Rapport sur le développement dans le monde 1997. Oxford University Press, New York, 1997.

Banco Mundial. Annual Report 1994, Banco Mundial, Washington DC. 1994.

Banco Mundial. Investing in health. Word Development Report 1993. Oxford University Press, New York, 1993.

Banco Mundial. Investing in health. Word Development Report 1995. Oxford University Press, New York, 1995.

Banco Mundial. Annual Report 1995, Banco Mundial, Washington DC. 1995.

Basualdo E. , Aspiazu D, Klavisse M. E l nuevo poder económico en la Argentina en los años ’80. Siglo XXI. Buenos Aires. 2004.

Bourdieu Pierre. “La nueva vulgata planetaria”, Edición Cono- Sur. n 11. mayo 2000. Traducción de Le Monde Diplomatique, Carlos Alberto Zito.

Bourdieu P. y Passeron, J.C. La reproduction, Minuit, Paris, 1970.

Boom, R. Crisis and Adjustment. The Macroeconomic Experience of Developing Countries. BM. Oxford University Press, 1993.

CEPAL Economic Panorama of América Latina 1994. UN, Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Santiago, Chile, 1994.

Constitución de la Nación Argentina. 22 de Agosto de 1994. Santa Fe. Argentina. 1994.

Declaración de Alma – Ata. Consultable en: www.OMS.org

Decreto-Ley 8801/77, Pcia. De Buenos Aires.

Decreto 578-93. Poder Ejecutivo Nacional (PEN)

Decreto Nacional nº 9/93 PEN

Decreto Nacional 1301/97 PEN

Decreto 455/2000. PEN

Decreto 939/2000. PEN

Dezaley Y, Garth, B. La mondialization des guerres de palais. La restructuration du pouvoir d’etat en Amerique Latine, entre notables du droit et « Chicago Boys ». Traduit de l’anglais para Laurence Devillairs y Sara Dezelay.Collection Liber. SEUIL. Paris. 2002.

Di Maggio J. P. ; W. Powell. » The Iron Cage Revisited: Institutional Isomorphism and Collective Rationality in Organizational Fields” en The New Institutionalism in Organizational Analysis. Chicago, University of Chicago Press. 1991.

FMI, IMF Conference on Economic Policy and Equity, consultable en Internet, Julio de 1998.

García Canclini, Néstor. Consumidores y Ciudadanos. Conflictos multiculturales de la globalización. Ed. Grijalbo. Buenos Aires. 1995.

Gilbert Blaidane, Le fonds Monétaire International, l’ajustement et les coûts de l’homme, Les Editions de L’Epargne, París, 1990.

Giovanni Sartori. Ingeniería constitucional comparada. Una investigación de estructuras, incentivos y resultados. Publicado en inglés por New York University Press, 1994.Nueva York. Para la versión en castellano. Fondo de Cultura Económica México DF. 1994.

Klein, Naomi. La stratégie du choc. La montée d’un capitalisme du désastre. Ensayo traducido del inglés al francés  (Canadá) por Lori Saint-Martin et Paul Gagné. LEMEAC/ACTES SUD.

L’Humanité. Journal del 5 de Febrero del 2010.

Koivusalo, Meri. Les organisations internationales et les politiques de santé. Revue française des affaires sociales. N° 34. p. 57- 81, París. 1999.

Hall, Peter, Policy Paradigms, Social Learning, and the state. Comparative Politics, vol.25, nº3, pp. 275-296, University of New York, 1993.

Huber Evelyne, Le rôle des Organisations Internationales: Des Interventions Différenciées et évolutives. La diffusion des modèles de réformes sociales en Amérique latine. Paris. 1997.

Mesa-Lago, Carmelo. Financing Social Security in Latin America. University of Pittsburgh Press. Pittsburgh. 1989.

O’Donnell, G. El Estado burocrático autoritario, Triunfos, derrotas y crisis, 1966-1973, Belgrano Edit, Buenos Aires, 1982)

Peñalva, Susana. “Stratégies de politique sociale et leçons de l’ajustement structurel: Retour sur l’expérience Argentine dans l’horizon latino-américain » Gestion des transformations sociales. Documents de politiques /19. UNESCO. París. 2009.

Périès G. y Chardel P. A. Excepcionalidad reticulada y mundialización de la coerción. Traducido del francés por Mónica Padró. Publicado en Revista Persona n 84 de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires. Febrero 2010.

Pérez Irigoyen, C; Política pública y salud, Eudeba, Buenos Aires, 1989.

Resolución Ministerial 201/2002. Ministerio de Salud de la Nación

Tafani R. “Reforma del Sector salud en Argentina”, Serie Financiamiento del desarrollo nº 53, Proyecto de Cooperación CEPAL/GTZ, Santiago de Chile, Julio de 1997

Tenti Fanfani, Emilio, “Cuestiones de Exclusión Social y política”, en Desigualdad y exclusión. Desafíos para la política social Argentina de fin de Siglo. Alberto Minujín (comp.) UNICEF/Losada. Argentina. 1993.

Thierry Delpech, Análisis de las transferencias internacionales de Políticas Públicas: un estado de la cuestión. Questions de Recherche nº 27. Diciembre 2008. Sciences Po. París.

Vidiella, Graciela; El derecho a la salud, Eudeba, Buenos Aires, 2000.

 

 

 



* Médica. Universidad Nacional de La Plata. Diplomada en Salud Pública. Universidad Nacional de Buenos Aires. Doctora en Medicina. Universidad Nacional de La Plata. Posdoctorado en Ciencia Política. Fundación Carolina de España. Ministerio de Cultura y Educación de la República Argentina. Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires.



Referencias:

 

[i] Banco Mundial. Annual Report 1994, Banco Mundial, Washington DC. 1994.

[ii] El Informe del IDHA de 2005 Según el cuál, el promedio de la Argentina fue de 0,788. Este valor es considerado como representativo de un nivel de desarrollo humano favorable: posicionó a Argentina en el primer puesto entre los países latinoamericanos y en el número 34 entre 177 países de todo el mundo.

[iii] Thierry Delpech, Análisis de las transferencias internacionales de Políticas Públicas: un estado de la cuestión. Questions de Recherche nº 27. Diciembre 2008. Sciences Po. París, también en P. J. Di Maggio; W. Powell. » The Iron Cage Revisited: Institutional Isomorphism and Collective Rationality in Organizational Fields” en The New Institutionalism in Organizational Analysis. Chicago, University of Chicago Press. 1991, y en Hall,Peter, Policy Paradimgs, Social Learning, and the state. Comparative Politics, vol.25, nº3, pp. 275-296, University of New York, 1993.

[iv] Giovanni Sartori. Ingeniería constitucional comparada. Una investigación de estructuras, incentivos y resultados. Publicado en inglés por New York University Press, 1994.Nueva York. Para la versión en castellano. Fondo de Cultura Económica México DF. 1994.

[v] Es conocida la imposibilidad de establecer algún parámetro de desarrollo o crecimiento, tomando como descriptor el PIB, ya que como todo promedio esconde, en principio, desigualdades intrínsecas de distribución y en segundo lugar no garantiza de ninguna forma que ese porcentaje sea el adecuado en función de las necesidades, ya que per se no define  ni garantiza su forma de atribución y de ejecución.    

[vi] Tafani, R. “Reforma del sector salud…”. Op. cit.

[vii] Este indicador establece las muertes de los neonatos que ocurren alrededor del parto, es decir desde las 26 semanas de gestación y los 7 días posteriores al parto.

[viii] En la Encuesta sobre Satisfacción del Usuario, realizada en el área de influencia (entendida ésta como aquella zona  geográfica que excede  el ámbito de las responsabilidades programáticas del establecimiento de dependencia domiciliaria) del Hospital Interzonal de Agudos Manuel B. Gonnet, solicitada por el equipo de Dirección de dicho hospital con miras a fortalecer su red de atención primaria con los efectores de salud de primer nivel, se determinó que el 80% de los pacientes que consultaban en los servicios de consultorio externo lo hacían sin haber pasado antes por las Unidades Sanitarias situadas en su área de residencia. Esta actitud estaba generada en el hecho de haber sido sistemáticamente « expulsados » del primer nivel por múltiples circunstancias: carencia de personal, de medicamentos, de horarios adecuados, de imposibilidad de acceso por medios de transporte público, etc. Esta situación insumía a los usuarios de 6 a 8 hs. diarias, entre trayecto de ida y vuelta de su domicilio al establecimiento, cola para solicitar turno y tiempo de espera para acceder al profesional. A esto debemos sumarle el pago de los pasajes y de algún refrigerio. El tiempo promedio de consulta nunca fue superior a los 8’, sea cual fuere el servicio consultado. Aun así, con todos estos indicadores de pésima accesibilidad, calidad y equidad, el 96% de los pacientes volverían a consultar al mismo hospital y al mismo profesional. Entre las razones que se manejaron en vías a explicar este comportamiento poblacional, la falta de respuesta del efector de primer nivel figura en los primeros lugares.

[ix] En un indicador de rendimiento hospitalario que determina la cantidad de pacientes que pasan, por cada cama disponible de internación, en un período de tiempo dado. En general, se hace mensualmente para las patologías agudas y en forma semestral o anual para las enfermedades crónicas. En el caso del sector privado, esto se asocia a un criterio  de eficiencia económica, ya que cuanto mayor es el giro/cama, se incrementan los ingresos en forma directamente proporcional. Como contrapartida, el Estado no solo no factura las internaciones, sino que al mismo tiempo se hace cargo de patologías que las requieren por periodos más prolongados  y en muchos casos de pacientes que tienen cobertura social, pero no encuentran respuesta dentro de su esfera de competencia, lo que determina otra forma indirecta de financiamiento del sector privado por el Estado. 

[x] Pérez Irigoyen, C; Política pública y salud,  Eudeba, Buenos Aires, 1989.

[xi] Entrevista con el Dr. Carlos José Pacheco, médico pediatra que ejercía en el centro de Atención Primaria del denominado barrio “Villa Lacarra” de la capital federal argentina. El Dr. Pacheco realizaba la modalidad de atención propuesta por Alma-Ata  en su centro de salud desde 1961. Es decir 17 años antes de que fuera “formalizada” en la Declaración del mismo nombre.

[xii]En 1978 sólo cuatro países latino americanos eran democracias pluralistas: Colombia, Costa Rica, Venezuela y República Dominicana. Smith, P. “Los ciclos de democracia electoral en América Latina” en Política y Gobierno nº 89. vol.XI, nº 2. II semestre del 2004, pp. 189-228.

[xiii] Mesa-Lago, Carmelo. Financing Social Security in Latin America. University of Pittsburgh Press. Pittsburgh. 1989.

[xiv] Banco Mundial. Investing in health. Word Development Report 1993. Oxford  University Press, New York, 1993.

[xv] Tafani R. “reforma del Sector salud en Argentina”, Serie Financiamiento del desarrollo nº 53, Proyecto de Cooperación CEPAL/GTZ, Santiago de Chile, Julio de 1997.

[xvi] Koivusalo, Meri.  Les organisations internationales et les politiques de santé. Revue française des affaires sociales. N° 34. p. 57- 81, París. 1999.

[xvii] A instancias de las reglas fijadas por el BM,  el cuadro normativo de competencias impuesto por el FMI como áreas en las cuales trabajar, se resume de la manera siguiente: 1: los rubros que competen  a la demanda global: políticas monetarias y financieras, políticas concernientes al sector público (su forma de impacto directo e indirecto sobre el sector salud es insoslayable),2: políticas sobre el manejo de las deudas externas,  las  comerciales y de intercambio; 3  la acción sobre la oferta global a través de las políticas de  control de precios y salarios y 4: el resto de las medidas de ajuste estructural, sectoriales e institucionales, donde se encuentran incluidas específicamente las del sector salud y las de la seguridad social

[xviii] Guillermo O’Donnell, El Estado burocrático autoritario, Triunfos, derrotas y crisis, 1966-1973, Belgrano Edit, Buenos Aires, 1982

[xix] Dezaley Y y Garth, B. La mondialization… op.cit.

[xx] Smith, P. Política y Gobierno…op. Cit.

[xxi] Banco Mundial; Rapport sur le développement dans le monde 1997. Oxford University Press, New York, 1997.

[xxii] Boom, R. Crisis and Adjustment. The Macroeconomic Experience of Developing Countries. BM. Oxford University Press, 1993.

 

[xxiv]CEPAL, Serie financiamiento del Desarrollo n° 53, Tafani, R. op. cit.

[xxv] CEPAL Economic Panorama of América Latina 1994. UN, Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Santiago, Chile, 1994.

[xxvi] Es importante subrayar aquí, que uno de los aspectos que diferencian una política social de la mera asistencia social, es que la primera se propone un carácter universalista cuyo destinatario es el conjunto de la población; en tanto la segunda, « focaliza » la atención en los sectores más desposeídos y marginados, es decir, en aquellos que resultan excluidos del juego del mercado como por ejemplo la política del Medicare/Medicaid en los EEUU. 

[xxvii] Huber E. , Le rôle des Organisations Internationales: des Interventions Différenciées et évolutives. La diffusion des modèles de réformes sociales en Amérique latine. Paris. 1997.

[xxviii] Constitución de la Nación Argentina. 22 de Agosto de 1994. Santa Fe. Argentina. 1994.

[xxix] García Canclini, N. Consumidores y Ciudadanos. Conflictos multiculturales de la globalización. Ed. Grijalbo. Buenos Aires. 1995.

[xxx] Tafani, R. «  Reforma del sector salud en Argentina ». CEPAL. Serie Financiamiento del desarrollo n° 53.       Santiago    de Chile. 1997.

[xxxi] Declaración de Alma Ata. Op. cit.

[xxxii] Declaración de Alma-Ata. Op.cit.

[xxxiii] Basualdo E. , Aspiazu D, Klavisse M. El nuevo poder económico en la Argentina en los años ’80. Siglo XXI. Buenos Aires. 2004.

[xxxiv] Mesa Lago, C. Financing Social Security in Latin America, University of Pittsburgh Press. Pittsburgh. 1989.

[xxxv] Tafani, R. Reforma al Sector salud en Argentina, Serie Financiamiento del Desarrollo n° 53. Proyecto de Cooperación CEPAL/GTZ, Santiago de Chile, Julio de 1997.

[xxxvi] Decreto 578-93. Llamada ley del Hospital de Autogestión, establece también un marco de funcionamiento de los hospitales públicos, promulgando la obligatoriedad del pago de sus servicios en el caso de todas aquellas personas que tuvieran OOSS, mutuales, prepago privados o capacidad de pago en forma particular, como forma de búsqueda de recursos económicos genuinos, obligando al hospital público a entrar en competencia con el sector privado.

[xxxvii] Vidiella, Graciela; El derecho a la salud, Eudeba, Buenos Aires, 2000.

[xxxviii] Basualdo E.  Op. Cit.

[xxxix] Tafani, R. Op. cit. 

[xl] Tafani, R. Op. Cit.

[xli] NN Se denomina Nomenclador Nacional al instrumento contable administrativo que fija a nivel nacional el costo de las prestaciones médicas que incluyen el uso de tecnología y de las prácticas quirúrgicas. En él se encuentran discriminados los valores en aquello que corresponde al arancel médico, los gastos sanatoriales (en cuanto al uso de tecnología) y los gastos de internación (en el caso de las prácticas quirúrgicas. En todos los casos, los aranceles médicos fueron los más bajos, priorizando sistemáticamente la tecnología y los gastos de internación, promoviendo la sobre utilización de equipos y de prácticas no clínicas.

[xlii]Autogestión Hospitalaria, plasmada por el Decreto 578/93 del Poder Ejecutivo Nacional durante el gobierno de Carlos Menem. Sin embargo, si se analiza la normatividad emanada desde 1977 bajo un gobierno militar y en forma secuencial hasta el 2008 sorprende la continuidad en la profundización de las medidas neoliberales iniciadas por el gobierno militar.

[xliii] Tafani, R. Op. cit.

[xliv] Declaración de Alma- Ata. Op. cit.

[xlv] Basualdo…op.cit

[xlvi] Tafani, R. Op. cit

[xlvii] Declaración de Alma-Ata. Op. cit.

[xlviii] Decreto n° 2284 del  Poder Ejecutivo Nacional, 31 de octubre de 1991.

[xlix] Resolución Ministerial 939/2000. Ministerio de Salud de la Nación.

[l] Périès G. y Chardel P. A. Excepcionalidad reticulada y mundialización de la coerción. Traducido del francés por Mónica Padró. Publicado en revista Persona nº 84 de la Universidad de Buenos Aires en recurso electrónico de  Enero del 2010. Consultable en Internet.