La violencia intrafamiliar:
apuntes para un enfoque multidisciplinario en una institución pública pediátrica

María Susana Ciruzzi*

 

            A través del presente se pretende aprehender –desde el ámbito jurídico-legal- un fenómeno social que involucra aristas de distintas disciplinas y que requiere –por consecuencia casi lógica- que la respuesta que se le pueda brindar desde el conocimiento científico, no sea unilateral ni unidireccional.-

            Es en razón de este primer objetivo, que este trabajo pretende situar al lector dentro del marco jurídico normativo para –posteriormente- intentar alcanzar un segundo objetivo que consiste en la posibilidad de encarar un tratamiento multidisciplinario de la violencia intrafamilliar, en el ámbito de la salud pública.-

 

                                                                       -I-

                                                           Marco Normativo

 

            En una primera aproximación normativa al fenómeno en estudio, la Ley 24417 regula –en el ámbito nacional- los mecanismos legales con los cuales se pretende responder al fenómeno social de la violencia intrafamiliar.

            Dicha norma entiende que la violencia a la cual se intenta contrarrestar implica tanto la física como la psicológica, en cuanto acciones y/u omisiones que producen agresiones físicas –con sus correlatos visibles en el cuerpo de la víctima- como el maltrato psíquico –traducido en humillaciones, insultos, amenazas, etc.- que producen su mayor impacto en la psiquis de la víctima, sin por ello descartar las repercusiones somáticas de las mismas.

            Para poder invocar el amparo de esta ley se requiere que esta violencia física y/o psíquica se exprese dentro del grupo familiar: dicho en otras palabras, víctima y victimario deben estar unidos por lazos de familia, que tanto pueden originarse en uniones legales como de hecho.

            Este elemento nos sitúa en un punto nodular del acercamiento científico que se propone:  la criminología (con su ciencia hermana, la victimología), nos permite analizar los roles que se dan en la pareja criminal, en contraposición a la pareja delincuente.

            En la pareja delincuente, dos o más sujetos se ponen de acuerdo para realizar una conducta antinormativa (por ej.: robar un banco, lesionar a un tercero).

            En la pareja criminal, los roles de víctima y victimario se encuentran determinados por un especial vínculo entre ambos componentes de la pareja,  el cual no nace a raíz del hecho ilícito ni se basa en la comunión de voluntades orientadas a la obtención de un mismo fin –como en la pareja delincuente- sino que es previo al mismo y le da sustento.

            La sociología norteamericana ha afirmado que un sujeto “está más seguro en el Central Park solo a las diez de la noche, que en su casa, junto a su familia a esa misma hora”. Tal afirmación nos revela una realidad sociológica criminal, estadísticamente comprobable: a lo largo de nuestras vidas existe una probabilidad de alrededor de un 30% de que suframos algún tipo de agresión y/o ataque y que el autor de la misma sea un conocido y/o familiar.

            Esta nota distintiva de agresor/agredido en su doble rol de familiar y víctima/victimario, es la que nos hace proponer un abordaje multidisciplinario al fenómeno de la violencia intrafamiliar, y –en cuanto a la intervención judicial- la necesidad de priorizar la participación del fuero civil frente al penal.

            Llegado a este punto, cabe realizar una pausa, y explicitar cuáles son los ámbitos de actuación del Derecho Penal.

            El Derecho Penal tiene por finalidad constatar una violación normativa, que tipifica como delito una determinada conducta, y aplicar como consecuencia una pena. Si bien, a lo largo de la historia del derecho, se ha sostenido que la pena –retribución del mal causado por el delincuente ocasionando un mal en él, como ser la privación de su libertad- tiene objetivos  que la trascienden (prevención general: la pena funciona como una medida ejemplificativa para el resto de la sociedad que, entonces, se abstendrá de cometer delitos; prevención especial: evitar que quien ha delinquido reincida; resocialización: finalidad receptada en nuestra Constitución Nacional, art. 18: “las cárceles serán sanas y limpias para seguridad y no para castigo de los reos detenidos en ellas . . .”), en la práctica tales objetivos trascendentes no se vislumbran porque: 1) no todos los ciudadanos reaccionan de la misma manera frente a la amenaza penal: se podría afirmar –sin temor a equivocarse- que existe un tercio de la sociedad que no necesita de la amenaza penal para abstenerse de cometer ilícitos, ya que nunca los realizaría, aún cuando no existiera la pena; otro tercio que delinque aún cuando su conducta se encuentra conminada con una sanción, ya que nadie que va a cometer un delito procura saber de antemano la pena establecida en el Código Penal y decidir su accionar en consecuencia; y un último tercio para quienes sí resulta efectiva la amenaza penal, ya que se abstienen de cometer ilícitos solo gracias a su existencia. 2) La resocialización, letra muerta en nuestra Constitución Nacional es imposible de ser llevada a cabo exitosamente en lugares cerrados donde se da preeminencia a la convivencia en una situación anómica y de falta de apego a los valores que una sociedad privilegia como valiosos. Resulta muy difícil aprehender conductas socialmente valiosas dentro de un sistema carcelario, que además –en nuestro caso particular- resulta  anacrónico y perverso. 3) También en cuanto a la resocialización, numerosas corrientes doctrinarias han criticado la “compulsividad” de la misma: no se puede imponer la resocialización, sólo tender a que un sujeto introyecte los valores socialmente valiosos (recuérdese en este punto la maravillosa obra de “La naranja mecánica”).

            A esto debe sumarse que el Derecho Penal no se ocupa ni del antes del delito (las razones por las cuales un sujeto llega a delinquir son materia de análisis de la sociología y/o de la criminología, pero le son totalmente ajenas al Derecho Penal); ni tampoco se ocupa del después del delito, es decir de las consecuencias que el ingreso como “cliente” del sistema penal se derivan para el sujeto que ha delinquido, su familia y, por otro lado, la víctima con su núcleo afectivo.

            La víctima no foma parte del proceso penal –a menos que se constituya formalmente en particular querellante-: es denunciante y/o testigo y/u objeto de pericia, pero sus necesidades, miedos, resquemores, sensaciones y dudas no son tenidas en cuenta. El Derecho Penal no la protege, porque ésa no es su finalidad. Su única finalidad, reitero, es establecer cuándo una conducta resulta típica (ilícita, contraria al ordenamiento jurídico) y la sanción que en su caso le aplicará.

            Cuando se acude al Derecho Penal es solo y exclusivamente para constatar la violación a la norma y aplicar la sanción correspondiente: el Derecho Penal no soluciona el conflicto, no lo contiene, sino que más bien lo agrava. Frente a la situación de violencia intrafamilar, si acudiéramos directamente al Derecho Penal, éste se encargaría de verificar la tipificación de la conducta del agresor como delito (lesiones, amenazas, abuso sexual), lo juzgaría y –en caso de hallarlo culpable- lo condenaría –en los casos que correspondiera- a una pena privativa de libertad de cumplimiento efectivo. Nada más.

            Debe tenerse siempre presente que toda conducta antinormativa –y más aún en el caso de conflicto intrafamiliar- presenta aristas  sociales, culturales, económicas, civiles y –muy en última instancia- penales. En este mismo sentido, la violencia es un fenómeno social, no penal, que origina variadas y distintas consecuencias jurídicas.

            Es por ello que solamente debe recurrirse a la intervención del Derecho Penal en aquellos casos en que la afectación del bien jurídico es tan intensa, tan grave, que no puede ser abarcada en toda su complejidad por ninguna de las otras disciplinas. Sin embargo, si la situación traída a análisis permite una respuesta interdisciplinaria que contemple por un lado la resolución (o contención) del conflicto, y, por el otro, la adecuada subsistencia y respeto de los vínculos familiares, y orientación hacia todos los actores del problema, debe privilegiarse esta última.

            Y éste es el espíritu que anima a la Ley 24417.

            Cuando esta norma refiere que frente a una situación de “lesiones o maltrato físico o psíquico por parte de alguno de los integrantes del grupo familliar”, tal hecho puede denunciarse ante el juez con competencia en asuntos de familia, está justamente dando preeminencia a la actuación del Derecho Civil , que sí puede adoptar rápidamente una serie de medidas en pos de la protección de la víctima y encarar la resolución o contención del conflicto sin disgregar y/o enfrentar al grupo familiar entre sí; frente a las consecuencias que la actuación del Derecho Penal –per sé- acarrearía.

            Es en el marco de esta normativa, que el juez civil de familia ejerce las siguientes facultades:

1)     requerir un diagnóstico de interacción familiar efectuado por peritos de diversas disciplinas para determinar los daños físicos y psíquicos sufridos por la víctima, la situación de peligro y el medio social y ambiental de la familia. (art. 3)

2)     Adoptar las siguientes medidas cautelares: a) ordenar la exclusión del autor de la vivienda donde habita el grupo familiar; b) prohibir el acceso del autor al domicilio del damnificado como a los lugares de trabajo o estudio; c) ordenar el reintegro al domicilio a petición de quien ha debido salir del mismo por razones de seguridad personal, excluyendo al autor; y d) decretar provisoriamente alimentos, tenencia y derecho de comunicación con los hijos (art. 4).-

3)     Dentro de las 48 horas de adoptadas las medidas precautorias, convocará a las partes y al ministerio público a una audiencia de mediación instando a las mismas y su grupo familiar a asistir a programas educativos o terapéuticos, teniendo en cuenta el informe referido en el punto 1 (art. 5).-

 

Asimismo, se contempla legalmente la posibilidad de brindar asistencia médica psicológica gratuita tanto al agresor como al grupo familar.

            Frente a esta batería de medidas debe realizarse una comparación con los mecanismos que le han sido otorgados al juez penal para enfrentar estas mismas situaciones de violencia intrafamiliar. Así, el art. 310 Código de Procedimientos en Materia Penal reza “En los procesos previstos por  alguno de los delitos previstos en el libro segundo, títulos I, II, III, V y VI, y título V, capítulo I del Código Penal cometidos dentro de un grupo familiar conviviente, aunque estuviese constituido por uniones de hecho, y las circunstancias del caso  hicieren presumir fundadamente que pueden repetirse, el juez podrá disponer como medida cautelar la exclusión del hogar del procesado. Si el procesado tuviere deberes de asistencia familiar y la exclusión hiciere peligrar la subsistencia de los alimentados, se dará intervención al asesor de menores para que se promuevan las acciones que correspondan”.

            De esta norma surge que en los casos en que se hubiere dictado el procesamiento del agresor por delitos contra la vida, la integridad sexual, la libertad, la propiedad cometidos dentro de un grupo familiar conviviente, el juez penal podrá disponer la exclusión del hogar del procesado, solo si las mismas circunstancias del caso hacen presumir que esos hechos pueden repetirse.

            El primer elemento que debemos destacar en esta comparación entre las medidas cautelares civiles y las penales, es que el juez penal sólo podrá decidir la exclusión del hogar del imputado cuando haya decretado su procesamiento, esto es, luego de instruida la causa, prestada la declaración indagatoria, el juez determina que cuenta con elementos de convicción suficientes para estimar que existe un hecho delictuoso y que aquél es culpable como partícipe de éste (cfr. art. 306 Código de Procedimientos en Materia Penal). Hasta ese momento, si no hubo participación del ámbito civil, se mantuvo la permanencia del agresor dentro del grupo familiar agredido. Mientras que, tal como ya lo destacáramos, las medidas cautelares que puede arbitrar un juez civil son prácticamente de implementación inmediata y aún cuando se trate del primer hecho de violencia o agresión.

            El segundo elemento a destacar, es que sólo en ese estadío procesal –el procesamiento del imputado- el juez penal podrá dar intervención al asesor de menores a los fines de que éste promueva las acciones correspondientes al derecho alimentario de los hijos. Por el contrario, el juez civil puede decidir esta misma medida en forma –también- inmediata.

            El paralelo trazado entre las competencias de un juez civil y de un juez penal, frente a una misma situación de violencia intrafamilliar, demuestra claramente la necesidad de privilegiar la respuesta del primero frente a la del segundo.

            Como veremos en el apartado III, la recientemene sancionada Ley 26485 y su Decreto Reglamentario 1011/10 están impregnados de las mismas premisas y objetivos que hemos señalado precedentemente.

 

                                               -II-

                        Las diferentes manifestaciones de “la violencia”

 

            Sin querer adentrarme profundamente en cuestiones sociológicas-culturales (lo cual no solo sería imposible en el marco de este trabajo sino un verdadero despropósito) debe tenerse muy en cuenta que la violencia intrafamiliar obedece –entre otros muchos factores- a un mandato cultural que ha internalizado la violencia como mecanismo de respuesta y construcción de vínculos, lo cual resulta muchas veces exacerbado y hasta ponderado por la sociedad, sobre todo a través de las justificaciones –muchas de ellas pueriles- que se realiza de la conducta del sujeto violento.

            Resulta obligatorio remarcar que, con bases estadísticas sólidas, al referirme a la violencia intrafamiliar se están exponiendo los roles de víctima y victimario en la mujer (y/o hijos) y en el hombre, respectivamente, sin dejar de reconocer que existe una proporción muy pequeña en los cuales esos roles se invierten, y observando un fenómeno que merecerá un análisis aparte, como es el caso del Síndrome de Munchausen by proxy.

            La aceptación cultural de la violencia como componente de las relaciones personales y el silencio creado alrededor de estos hechos (sea por vergüenza, temor y/o indiferencia) conspiran grandemente para lograr una  aproximación a este fenómeno que permita enmarcarlo, contenerlo y –eventualmente- solucionarlo. Se trata de una tarea que debe ser edificada pacientemente, como si se tratara de un rompecabezas donde deben encajarse cada una de las piezas para conformar el todo (grupo familiar).

            La violencia a la cual nos estamos refiriendo abarca hechos tan disímiles como: maltrato y/o agresiones verbales (que pueden o no constituir amenazas; situaciones de insultos y/o humillación); maltrato y/o agresiones físicas (que pueden o no constituir lesiones, y en su caso, ser éstas leves, graves o gravísimas; hasta llegar inclusive a la muerte de la víctima); abuso sexual; ejercicio coaccionado de la prostitución.

            Otra arista del mismo fenómeno de violencia intrafamiliar está representada por el Síndrome de Munchausen by proxy que es “una entidad poco frecuente  y se caracteriza por la producción o simulación premeditada de signos y síntomas físicos por un perpetrador sobre la persona que se halla a su cargo. La consecuencia inmediata es  la realización reiterada de consultas, procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, con eventuales daños severos o incluso la muerte” (cfr. “Trastorno facticio por poder”. Dres. E.N.Fridman, C.Dànna, M. Jaitt, S.Robledo y M. Salvia).

            El Síndrome de Munchausen by proxy es una forma de abuso infantil, en la que uno de los padres (por la general, la madre) induce en el niño síntomas reales o aparentes de una enfermedad.

            En general, para poder procederse a su detección, deben tenerse en cuenta las siguientes pautas:

1)     los síntomas no se ajustan a ningún cuadro de enfermedad clásica o no concuerdan entre sí.

2)     Mejoría de los síntomas en el Hospital con recurrencia al llegar al hogar.

3)     Sangre en las muestras de laboratorio que no concuerda con el tipo de sangre del paciente.

4)     Evidencias inexplicables de drogas o sustancias químicas en el suero, en las heces y en la orina.

5)     Comportamiento excesivamente “atento” y “voluntarioso” de la madre, lo cual puede levantar sospechas a la luz de otros hallazgos.

6)     A menudo la persona está comprometida en un campo de la salud, como la enfermería.

7)     Registra numerosas consultas anteriores en distintos centros de salud.

 

En general, el Síndrome de Munchausen no es un tipo de abuso intencional, sino que ocurre por problemas psico-patológicos del adulto, que tiende a presentar un comportamiento que busca llamar la atención de los demás. Sin embargo, el síndrome puede atentar contra la vida del niño involucrado, ya que este comportamiento inusual puede llegar hasta el punto de daño físico grave e incluso la muerte.

            Otra forma de violencia se da con el abuso sexual, que consiste en involucrar a la víctima en ciertas situaciones de contenido sexual (que, en algunos casos puede llegar hasta la penetración) contra su propia voluntad.

            En este punto debe destacarse que aún cuando estamos hablando de hechos que se dan en el seno familiar, lo que importa suponer la existencia de determinado consenso en el cumplimiento de los llamados “deberes conyugales”, cuando se trata de víctima mujer adulta, ésta siempre mantiene la potestad de decidir aceptar o no verse involucrada en una relación sexual, o en una relación sexual con determinadas características. La existencia previa de una relación sentimental entre dos personas no importa un “bill de indemnidad”, que permita obviar todo consentimiento o exigir sin más su cumplimiento.

            En otras palabras, todos los adultos conservamos la facultad de aceptar o rechazar participar en una relación sexual, ya que el bien jurídico que se protege es la libertad sexual, esto es el derecho de decidir cómo, cuándo, dónde y con quién mantener una relación sexual.

            Cuando se trata de víctima menor de edad, debe serse muy cuidadoso durante las entrevistas que se mantengan con el niño/a y los adultos a cargo. Debe recordarse que las situaciones de abuso sexual son muy difíciles de asimilar y mucho más difíciles de admitir, sobre todo cuando el sujeto activo (victimario) es una persona del entorno familiar. Si se trata del padre/novio/concubino de la madre, debe tenerse presente que puede existir una “complicidad en el silencio”: esto es, resulta harto difícil para la mujer poder introyectar que el hombre que ha elegido como su compañero puede ser capaz de victimizar a su hijo/a, por lo que muchas veces –actuando como mecanismo de defensa- piensa que el niño/a  miente o –si las evidencias de las conductas sexuales son muy fuertes y ya no puede negarlas- el niño/a ha seducido al adulto.

            Otras veces, la mujer es ella misma víctima de maltrato y/o abuso, y suele suceder  que la  toma de conocimiento de que su perpetrador está victimizando a un hijo/a, actúa como “situación gatillo” o disparador, para que la mujer intente terminar con la situación de abuso.

            Y, en otras ocasiones, la mujer y sus hijos dependen económicamente del victimario, por lo que el temor a quedar en la calle y sin ningún tipo de sustento, determina el silencio cómplice.

            Finalmente, debe remarcarse que toda situación de violencia intrafamiliar que no logra encausarse adecuadamente a través de los mecanismos legales previstos suele terminar en hechos de violencia aún más graves y complicados: muerte del violento por la mujer y/o sus hijos, suicidio de la víctima, etc.

 

                                                           -III-

La participación del equipo de salud en los casos de violencia intrafamiliar

 

            La Ley 24417, de Protección contra la Violencia Familiar establece que la denuncia por hechos que constituyen violencia intrafamiliar resulta obligatoria cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, ancianos o discapacitados. En ese caso, los sujetos obligados a la denuncia son: los representantes legales del menor, incapaz, anciano o discapacitado, el ministerio público, los servicios asistenciales sociales o educativos, públicos o privados, los profesionales de la salud y todo funcionario público en razón de su labor.

            Puesto en otras palabras, llegado un caso de presumible violencia intrafamiliar (en cualquiera de las manifestaciones ya señaladas) a un establecimiento de salud, resulta obligatorio radicar la denuncia, cuando la víctima sea un menor de edad, incapaz, anciano o discapacitado.

            En cuanto a los pasos que el médico debe seguir frente a estos casos, deben señalarse:

1)     La obligación de denuncia no tiene por qué ser cumplida en forma inmediata. El Decreto Nº 235/96, reglamentario de la Ley 24417, establece que existe un plazo máximo de 72 horas para efectuar la misma, salvo que surja que el caso ya se encuentra bajo atención o que a criterio del equipo de salud interviniente, existan motivos fundados para extender el plazo.-

 

Cuando la violencia intrafamiliar se ha manifestado a través de golpes u otro tipo de agresiones físicas, que han dejado su huella perceptible, resulta bastante sencillo realizar el diagnóstico diferencial y presumir que nos encontramos frente a una situación de violencia intrafamiliar que amerita realizar la denuncia. Sin embargo, no siempre resultará tan simple. En muchas oportunidades, será necesario realizar evaluaciones complementarias, entrevistas, interconsultas, procurar posibles redes de contención y derivación, antes de poder asegurar haber arribado a un diagnóstico de maltrato y/o abuso. Ese tiempo que se requiere para poder sustentar el diagnóstico, es totalmente necesario y no resulta recomendable que el equipo de salud se apresure a realizar una denuncia, sólo para cumplir con los tiempos legales. Siempre debe tenerse en cuenta que tanto constituye una mala práctica denunciar una situación de violencia intrafamiliar sin evidencias que la respalden, como omitir denunciar dicha situación cuando verdaderamente existen elementos que la sustenten.

2)     La denuncia puede realizarse ante la justicia civil o, en su caso, si existe delito, ante la justicia penal. En este punto debe tenerse presente lo ya expresado acerca de la competencia de unos y otros.

En general, frente a un caso donde el equipo de salud ha determinado la posible existencia de una situación de maltrato y/o abuso intrafamiliar, se realiza una presentación a través del Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes, si el paciente tiene domicilio en Capital Federal; en caso de que su domicilio esté en alguna provincia, se da intervención al CPO (Centro de Protección) zonal. En este punto, deviene necesario realizar una distinción: existen situaciones que no resultan taxativamente hechos de violencia intrafamiliar, sino circunstancias en las cuales los padres del paciente deciden retirarse sin esperar la atención del mismo, o cuando se les ha indicado la necesidad de internación para mejor proceder a un diagnóstico y tratamiento. En casos así, deben analizarse las siguientes variantes: si la negativa es razonable desde la óptica médica, los padres conservan –en ejercicio de la patria potestad- la facultad de aceptar o rechazar un determinado tratamiento para su hijo (tema que sólo dejo planteado, ya que ameritaría una mayor profundización, que no es del caso). Pero si la negativa es irrazonable desde el punto de vista médico y existe riesgo de vida, se suele pedir la intervención judicial a los fines de que obliguen a los padres a que su hijo sea tratado médicamente en la misma u otra institución. Muchas veces, antes de llegar a este pedido, y conforme las circunstancias particulares del caso y el estado de salud del paciente junto con el diagnóstico presuntivo, existe la posibilidad de ir planteando etapas intermedias: llamados telefónicos, telegramas, participación de los centros de salud barriales, entre otros. Por ello resulta tan importante que en la Historia Clínica se encuentren asentados la mayor cantidad de datos personales del paciente y su familia: teléfono, dirección, datos de un tercer contacto al que poder acudir, escuela, iglesia,  etc. Muchas veces, estas decisiones de los progenitores se deben a una mala comprensión de las consignas médicas, o probablemente se asustan ante la idea de que su pequeño deba quedar internado para ser estudiado (muchos padres no contemplan esa posibilidad cuando acuden a un servicio médico), o se presentan dificultades económicas, sociales y/o familiares (falta de dinero, madre sola, trabajo, otros hijos que quedaron en la casa o al cuidado momentáneo de un tercero, etc.). Esta es la razón que fundamenta la necesidad de no precipitarse a solicitar una intervención judicial: muchas de las situaciones de “fuga” obedecen a estas razones que –con una nueva conversación con los padres- permite aclararlas y resolver el problema.

Toda intervención judicial –aún aquella que sólo procure la protección del paciente- es una intromisión en la esfera de intimidad de las personas, por ello se debe ser muy cuidadoso y agotar todas las instancias previas antes de proceder en ese sentido.

3) Es importante tener en cuenta que ninguna institución sanitaria puede impedir el contacto de los padres con su hijo, a menos de que exista orden judicial al respecto. Sí, en los casos en que se ha arribado a un diagnóstico presuntivo de violencia intrafamiliar, y antes de que el juez decida en el caso, adoptar medidas preventivas que hacen a la seguridad del paciente  (y también del personal a cargo): si el autor de la violencia o maltrato se encuentra presente en la sala, se puede acotar el horario de su visita, y/o disponer la presencia de personal (de enfermería o de seguridad) en la habitación mientras la visita se lleva a cabo.

Al panorama legal reseñado, debemos agregar que, recientemente se ha sancionado la Ley 26.485 -  Ley de protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos en que desarrollen sus relaciones interpersonales, y su decreto reglamentario  1011/10.

            Esta ley busca amparar a las mujeres víctimas de violencia, intra o extra familiar, independientemente de la edad de la víctima. Las disposiciones de la misma son de orden público y de aplicación en todo el territorio de la República, y pretende plasmar los principios rectores de la  Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer, la Convención sobre los Derechos de los Niños y la Ley 26.061 de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes.

            Conforme el art. 2, su objeto consiste en promover y garantizar:

a) La eliminación de la discriminación entre mujeres y varones en todos los órdenes de la vida;

b) El derecho de las mujeres a vivir una vida sin violencia;

c) Las condiciones aptas para sensibilizar y prevenir, sancionar y erradicar la discriminación y la violencia contra las mujeres en cualquiera de sus manifestaciones y ámbitos;

d) El desarrollo de políticas públicas de carácter interinstitucional sobre violencia contra las mujeres;

e) La remoción de patrones socioculturales que promueven y sostienen la desigualdad de género y las relaciones de poder sobre las mujeres;

f) El acceso a la justicia de las mujeres que padecen violencia;

g) La asistencia integral a las mujeres que padecen violencia en las áreas estatales y privadas que realicen actividades programáticas destinadas a las mujeres y/o en los servicios especializados de violencia.

            Se entiende por violencia contra las mujeres toda conducta, acción u omisión que de manera directa o indirecta, tanto en el ámbito público como en el privado, basada en una relación desigual de poder, afecte su vida, libertad, dignidad, integridad física, psicológica, sexual, económica o patrimonial, como así también su seguridad personal. Quedan comprendidas las perpetradas desde el Estado o por sus agentes. Se considera violencia indirecta toda conducta, acción u omisión, disposición, criterio o práctica discriminatoria que ponga a la mujer en desventaja con respecto al varón (art. 4).  Quedan especialmente comprendidos en esta definición los siguientes tipos de violencia contra la mujer:

1.- Física: La que se emplea contra el cuerpo de la mujer produciendo dolor, daño o riesgo de producirlo y cualquier otra forma de maltrato o agresión que afecte su integridad física.

2.- Psicológica: La que causa daño emocional y disminución de la autoestima o perjudica y perturba el pleno desarrollo personal o que busca degradar o controlar sus acciones, comportamientos, creencias y decisiones, mediante amenaza, acoso, hostigamiento, restricción, humillación, deshonra, descrédito, manipulación o aislamiento. Incluye también la culpabilización, vigilancia constante, exigencia de obediencia o sumisión, coerción verbal, persecución, insulto, indiferencia, abandono, celos excesivos, chantaje, ridiculización, explotación y limitación del derecho de circulación o cualquier otro medio que cause perjuicio a su salud psicológica y a la autodeterminación.

3.- Sexual: Cualquier acción que implique la vulneración en todas sus formas, con o sin acceso genital, del derecho de la mujer de decidir voluntariamente acerca de su vida sexual o reproductiva a través de amenazas, coerción, uso de la fuerza o intimidación, incluyendo la violación dentro del matrimonio o de otras relaciones vinculares o de parentesco, exista o no convivencia, así como la prostitución forzada, explotación, esclavitud, acoso, abuso sexual y trata de mujeres.

4.- Económica y patrimonial: La que se dirige a ocasionar un menoscabo en los recursos económicos o patrimoniales de la mujer, a través de:

a) La perturbación de la posesión, tenencia o propiedad de sus bienes;

b) La pérdida, sustracción, destrucción, retención o distracción indebida de objetos, instrumentos de trabajo, documentos personales, bienes, valores y derechos patrimoniales;

c) La limitación de los recursos económicos destinados a satisfacer sus necesidades o privación de los medios indispensables para vivir una vida digna;

d) La limitación o control de sus ingresos, así como la percepción de un salario menor por igual tarea, dentro de un mismo lugar de trabajo.

5.- Simbólica: La que a través de patrones estereotipados, mensajes, valores, íconos o signos transmita y reproduzca dominación, desigualdad y discriminación en las relaciones sociales, naturalizando la subordinación de la mujer en la sociedad.

            Conforme el art. 6 las formas o modalidades  en que se manifiestan los distintos tipos de violencia contra las mujeres en los diferentes ámbitos, pueden caracterizarse como:

a) Violencia doméstica: que es aquella ejercida contra las mujeres por un integrante del grupo familiar, independientemente del espacio físico donde ésta ocurra, que dañe la dignidad, el bienestar, la integridad física, psicológica, sexual, económica o patrimonial, la libertad, comprendiendo la libertad reproductiva y el derecho al pleno desarrollo de las mujeres. Se entiende por grupo familiar el originado en el parentesco sea por consanguinidad o por afinidad, el matrimonio, las uniones de hecho y las parejas o noviazgos. Incluye las relaciones vigentes o finalizadas, no siendo requisito la convivencia;

b) Violencia institucional: es aquella realizada por las/los funcionarias/os, profesionales, personal y agentes pertenecientes a cualquier órgano, ente o institución pública, que tenga como fin retardar, obstaculizar o impedir que las mujeres tengan acceso a las políticas públicas y ejerzan los derechos previstos en esta ley. Quedan comprendidas, además, las que se ejercen en los partidos políticos, sindicatos, organizaciones empresariales, deportivas y de la sociedad civil;

c) Violencia laboral: aquella que discrimina a las mujeres en los ámbitos de trabajo públicos o privados y que obstaculiza su acceso al empleo, contratación, ascenso, estabilidad o permanencia en el mismo, exigiendo requisitos sobre estado civil, maternidad, edad, apariencia física o la realización de test de embarazo.

Constituye también violencia contra las mujeres en el ámbito laboral quebrantar el derecho de igual remuneración por igual tarea o función.

Asimismo, incluye el hostigamiento psicológico en forma sistemática sobre una determinada trabajadora con el fin de lograr su exclusión laboral;

d) Violencia contra la libertad reproductiva: aquella que vulnere el derecho de las mujeres a decidir libre y responsablemente el número de embarazos o el intervalo entre los nacimientos, de conformidad con la Ley 25.673 de Creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable;

e) Violencia obstétrica: aquella que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres, expresada en un trato deshumanizado, un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, de conformidad con la Ley 25.929.

f) Violencia mediática: aquella publicación o difusión de mensajes e imágenes estereotipados a través de cualquier medio masivo de comunicación, que de manera directa o indirecta promueva la explotación de mujeres o sus imágenes, injurie, difame, discrimine, deshonre, humille o atente contra la dignidad de las mujeres, como así también la utilización de mujeres, adolescentes y niñas en mensajes e imágenes pornográficas, legitimando la desigualdad de trato o construya patrones socioculturales reproductores de la desigualdad o generadores de violencia contra las mujeres.

            Respecto de la denuncia, el art. 18 refiere que las personas que se desempeñen en servicios asistenciales, sociales, educativos y de salud, en el ámbito público o privado, que con motivo o en ocasión de sus tareas tomaren conocimiento de un hecho de violencia contra las mujeres en los términos de la presente ley, estarán obligados a formular las denuncias, según corresponda, aún en aquellos casos en que el hecho no configure delito. La presentación de la denuncia por violencia contra las mujeres podrá efectuarse ante cualquier juez de cualquier fuero e instancia o ante el Ministerio Público, en forma oral o escrita y se guardará reserva de identidad de la persona denunciante.

             Las denuncias podrán ser efectuadas:

a) Por la mujer que se considere afectada o su representante legal sin restricción alguna;

b) La niña o la adolescente directamente o través de sus representantes legales de acuerdo lo establecido en la Ley 26.061 de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes;

c) Cualquier persona cuando la afectada tenga discapacidad, o que por su condición física o psíquica no pudiese formularla;

d) En los casos de violencia sexual, la mujer que la haya padecido es la única legitimada para hacer la denuncia. Cuando la misma fuere efectuada por un tercero, se citará a la mujer para que la ratifique o rectifique en 24 horas. La autoridad judicial competente tomará los recaudos necesarios para evitar que la causa tome estado público.

e) La denuncia penal será obligatoria para toda persona que se desempeñe laboralmente en servicios asistenciales, sociales, educativos y de salud, en el ámbito público o privado, que con motivo o en ocasión de sus tareas tomare conocimiento de que una mujer padece violencia siempre que los hechos pudieran constituir un delito. (art. 25).

            En este punto debe tenerse en cuenta que el Decreto Reglamentario ha modificado el alcance original de este art. 18 al disponer que “Cuando el hecho no configure delito, las personas obligadas a hacer la denuncia deberán contar previamente con la autorización de la mujer. Al formalizar la denuncia se resguardará a la víctima y observarán las disposiciones referidas al secreto profesional y al consentimiento informado, como así también las contenidas en la Ley 26.061 de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes”.

            El juez que entienda en la causa puede ordenar las siguientes medidas preventivas (art. 26):

a) Durante cualquier etapa del proceso el juez  podrá, de oficio o a petición de parte, ordenar una o más de las siguientes medidas preventivas de acuerdo a los tipos y modalidades de violencia contra las mujeres definidas en los artículos 5º y 6º de la  ley:

a. 1. Ordenar la prohibición de acercamiento del presunto agresor al lugar de residencia, trabajo, estudio, esparcimiento o a los lugares de habitual concurrencia de la mujer que padece violencia;

a.2. Ordenar al presunto agresor que cese en los actos de perturbación o intimidación que, directa o indirectamente, realice hacia la mujer;

a.3. Ordenar la restitución inmediata de los efectos personales a la parte peticionante, si ésta se ha visto privada de los mismos;

a.4. Prohibir al presunto agresor la compra y tenencia de armas, y ordenar el secuestro de las que estuvieren en su posesión;

a.5. Proveer las medidas conducentes a brindar a quien padece o ejerce violencia, cuando así lo requieran, asistencia médica o psicológica, a través de los organismos públicos y organizaciones de la sociedad civil con formación especializada en la prevención y atención de la violencia contra las mujeres;

a.6. Ordenar medidas de seguridad en el domicilio de la mujer;

a.7. Ordenar toda otra medida necesaria para garantizar la seguridad de la mujer que padece violencia, hacer cesar la situación de violencia y evitar la repetición de todo acto de perturbación o intimidación, agresión y maltrato del agresor hacia la mujer.

b) Sin perjuicio de las medidas establecidas en el inciso a) del presente artículo, en los casos de la modalidad de violencia doméstica contra las mujeres, el juez podrá ordenar las siguientes medidas preventivas urgentes:

b.1. Prohibir al presunto agresor enajenar, disponer, destruir, ocultar o trasladar bienes gananciales de la sociedad conyugal o los comunes de la pareja conviviente;

b.2. Ordenar la exclusión de la parte agresora de la residencia común, independientemente de la titularidad de la misma;

b.3. Decidir el reintegro al domicilio de la mujer si ésta se había retirado, previa exclusión de la vivienda del presunto agresor;

b.4. Ordenar a la fuerza pública, el acompañamiento de la mujer que padece violencia, a su domicilio para retirar sus efectos personales;

b.5. En caso de que se trate de una pareja con hijos/as, se fijará una cuota alimentaria provisoria, si correspondiese, de acuerdo con los antecedentes obrantes en la causa y según las normas que rigen en la materia;

b.6. En caso que la víctima fuere menor de edad, el/la juez/a, mediante resolución fundada y teniendo en cuenta la opinión y el derecho a ser oída de la niña o de la adolescente, puede otorgar la guarda a un miembro de su grupo familiar, por consanguinidad o afinidad, o con otros miembros de la familia ampliada o de la comunidad.

b.7. Ordenar la suspensión provisoria del régimen de visitas;

b.8. Ordenar al presunto agresor abstenerse de interferir, de cualquier forma, en el ejercicio de la guarda, crianza y educación de los/as hijos/ as;

b.9. Disponer el inventario de los bienes gananciales de la sociedad conyugal y de los bienes propios de quien ejerce y padece violencia.

En los casos de las parejas convivientes se dispondrá el inventario de los bienes de cada uno;

b.10. Otorgar el uso exclusivo a la mujer que padece violencia, por el período que estime conveniente, del mobiliario de la casa.

             El juez podrá dictar más de una medida a la vez, determinando la duración de las mismas de acuerdo a las circunstancias del caso, y debiendo establecer un plazo máximo de duración, por auto fundado.  El juez interviniente fijará una audiencia, la que deberá tomar personalmente bajo pena de nulidad, dentro de 48 horas de ordenadas las medidas preventivas, o si no se adoptara ninguna de ellas, desde el momento que tomó conocimiento de la denuncia. El presunto agresor estará obligado a comparecer bajo apercibimiento de ser llevado ante el juzgado con auxilio de la fuerza pública. En dicha audiencia, escuchará a las partes por separado bajo pena de nulidad, y ordenará las medidas que estime pertinentes. Si la víctima de violencia fuere niña o adolescente deberá contemplarse lo estipulado por la Ley 26.061 sobre Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes. Quedan prohibidas las audiencias de mediación o conciliación.

            Asimismo, siempre que fuere posible el juez interviniente podrá requerir un informe efectuado por un equipo interdisciplinario para determinar los daños físicos, psicológicos, económicos o de otro tipo sufridos por la mujer y la situación de peligro en la que se encuentre. Dicho informe será remitido en un plazo de 48  horas, a efectos de que pueda aplicar otras medidas, interrumpir o hacer cesar alguna de las mencionadas en el artículo 26.

            El juez interviniente también podrá considerar los informes que se elaboren por los equipos interdisciplinarios de la administración pública sobre los daños físicos, psicológicos, económicos o de otro tipo sufridos por la mujer y la situación de peligro, evitando producir nuevos informes que la revictimicen. También podrá considerar informes de profesionales de organizaciones de la sociedad civil idóneas en el tratamiento de la violencia contra las mujeres

 

                                                           -IV-

                                               Algunos ejemplos

 

1)     Dos casos de Síndrome de Munchausen by proxy.-

 

a)     Primer Caso: adolescente de 15 años que es traída por su mamá al Hospital, consulta porque su hija es diabética y las inyecciones de insulina no están dando el resultado esperado. La mamá tiene un muy buen manejo acerca de la diabetes en cuanto enfermedad, ya que su papá y su abuelo la padecían. Sabe cómo aplicar inyecciones de insulina. Es colaboradora y está permanentemente acompañando a su hija. Luego de una batería de estudios diversos se llega al diagnóstico de que la niña no es diabética y que su estado de desmejoramiento se debe a las inyecciones de insulina que le estaba dando su madre. Se trabajó con las áreas clínica, de servicio social, salud mental y jurídica para que la mamá pudiera entender que su hija no padecía diabetes y que no debía inyectarle más insulina, ya que eso era justamente lo que la descompensaba. No se dio intervención judicial y pudo trabajarse el caso en el ámbito hospitalario, encausando la situación.-

b)     Paciente de 6 años de edad, con antecedentes de síndrome de muerte súbita en dos hermanitas mayores. Tiene un hermano de 3 años que no ha presentado ningún problema de salud en particular. Viene derivada de su provincia, Tucumán, donde ingresó con un síndrome convulsivo inespecífico y estado de coma. Este cuadro es referido por la mamá, y presenta las mismas características que en sus dos hermanitas mayores premuertas. Se logra revertir el estado de coma –que no encuentra ninguna causal médica que lo explique-. A los tres días vuelve a entrar en coma, con un episodio similar. Como nunca se pudieron constatar las convulsiones en el hospital, se decide suspender la medicación anticonvulsivante. Nuevamente se logra revertir el estado de coma. A los pocos días presenta un episodio similar. Se realiza un lavaje de estómago y se pide dosaje de drogas anticonvulsivantes. Laboratorio confirma la presencia de dosis de fenobarbital sobreterapéuticas, aún cuando hacía más de 5 días se le había suspendido dicha medicación. Se reúne el equipo de salud (clínica médica, servicio social, salud mental, jurídicos), y se decide: realizar entrevista con la mamá y el papá (a cargo de servicio social y salud mental); pedir copia de las historias clínicas de las dos hermanitas premuertas al hospital de Tucumán; interrogar al personal médico y de enfermería para descartar posible error de medicación o conducta intencional. En el ínterin, cuando la nena se recupera del estado de coma, manifiesta al médico tratante que su mamá le da unos caramelos que siempre guarda en su mochilita. Cuando el médico le pregunta si están ahí ahora y si los puede ver, se encuentra con un blister de fenobarbital. Se decide dar intervención judicial para protección de persona ante la defensoría de menores e incapaces en turno, quien a su vez da intervención al juez penal en turno. Se limitan las visitas de ambos progenitores, se destina personal de enfermería presente en forma exclusiva con esta paciente las 24 horas y personal de seguridad en los momentos de producirse las visitas de los padres. El juzgado civil respalda estas medidas y solicita un informe pericial completo al Cuerpo Médico Forense, a los fines de que realicen un diagnóstico de situación del grupo familiar. A raíz de los resultados de dicha pericia, y de los antecedentes de las otras hermanitas, se llega a la conclusión de que la mamá presenta una estructura psicopática perversa (confirmando el diagnóstico realizado por salud mental del hospital), y que se está ante la presencia de un Síndrome de Munchausen by proxy. Además, se tiene en cuenta que, desde que se limitó la presencia de la mamá en la habitación, con la indicación de no permitirle alimentar a su hija ni suministrarle siquiera agua, la paciente no volvió a tener ninguno de los episodios de coma.  El juzgado civil convoca a una audiencia con la presencia del Cuerpo Médico Forense, Asistente Social y profesionales asistentes del Hospital en la cual se acuerda que –como mejor medida para la paciente- se otorga la tenencia a una tía paterna en Tucumán, en cuyo hospital se continuará con el seguimiento de la paciente y de la situación familiar.-

 

Con estos dos ejemplos se puede apreciar cómo un mismo diagnóstico

Médico (Síndrome de Munchaussen by proxy) puede presentar dos vertientes jurídicas disímiles: en el primer caso, se trataba de una falsa creencia de padecimiento de una enfermedad con antecedentes familiares concretos de la misma y la actuación de la madre en el convencimiento de que su hija debía recibir la misma medicación  que su abuelo y bisabuelo. En el segundo caso, nos encontramos en presencia de uno de los pocos casos criminológicos de mujer victimaria asesina serial: el falso síndrome de muerte súbita, el cual solo puede ser detectado a través del historial médico familiar, realizando un diagnóstico diferencial y teniendo en cuenta los “parámetros que –en este tipo de conductas- suelen repetirse (por eso son “seriales”): a) muerte de varios hijos por causas que médicamente no pueden explicarse; b) la víctima siempre pertenece al mismo género y al mismo grupo etario; c) mismos síntomas médicos referidos por la madre (o el padre) en todos los hijos premuertos; d) en general, el victimario presenta una estructura de personalidad  psicopática-perversa.

            El abordaje de ambos casos, desde el punto de vista jurídico, debe ser necesariamente distinto: uno puede ser trabajado dentro del ámbito interdisciplinario con claras pautas de contención al grupo familiar y –eventualmente la intervención de un juez civil; el otro, requiere sí o sí la intervención judicial y la actuación de ambos fueros, el civil y el penal.

 

2)     Otros casos de violencia intrafamiliar:

 

a)     paciente de 6 meses de edad que concurrió al Hospital la primera vez por presentar fractura de tres costillas. Los padres refieren que el papá se quedó dormido y aplastó al bebé. De la intervención de servicio social y salud mental surge que el grupo familiar presenta un adecuado nivel de contención y no existen otros factores de riesgo indicativos de posible situación  de maltrato. Se decide externar al niño, con controles periódicos para ver su evolución y la del grupo familiar. Un mes y medio después, reingresa al hospital presentando una lesión por mordida humana en uno de sus muslos. El papá refiere que le produjo la misma mientras estaban jugando. Ante esta nueva situación se decide dar intervención a la defensoría de menores e incapaces de turno. En la actualidad, el grupo familiar fue orientado a Casa Cuna (Grupo de Maltrato del Dr. Garrote) a los fines de realizar un tratamiento para contener estas situaciones.

b)     paciente  de 5 años que es traído al Hospital por presentar crisis de desmayo que no encuentra explicación desde el conocimiento médico. Se da intervención a salud mental y servicio social: surge  a través de los juegos que presenta conductas y actitudes que hacen presumir que ha sido víctima de abuso y que el autor sería el padre. El medio familiar parece adecuado, y ambos padres se muestran preocupados por el hijo. Es único varón, el preferido del padre, tiene dos hermanas de 11 y 3 años, sin antecedentes relevantes. Atento que no se cuenta con otros indicadores que puedan dar sustento a una denuncia por abuso, se conviene con el equipo tratante realizar estudio clínico exhaustivo del paciente, a los fines de poder encontrar alguna evidencia física de abuso; hablar con la pastora de la Iglesia Evangélica a la cual concurre la madre para poder ver si cuenta con algún elemento que  pueda ayudar en el diagnóstico; entrevistar a la hermana de 11 años. El niño refería que cuando se desmayaba alguien le ponía algo “duro y frío” en la boca, y le decía “mordé, chupá”. En los dibujos el paciente exponía situaciones sexuales no acordes con su edad. Sin embargo, una vez que se contó con todos estos elementos, el equipo de salud se volvió a reunir con el objeto de evaluar la conducta a seguir y nos hallamos ante la evidencia de que el niño efectivamente padecía epilepsia, de muy difícil diagnóstico, y que sus palabras referían al momento en que su mamá le colocaba un hielo en la boca para evitar que se atragantara con su lengua en los momentos de crisis epilépticas. Acerca del origen de los dibujos de contenido sexual, se pudo determinar que la familia vivía en una precaria casilla, en la cual dormían los padres –en una cama- y los hijos, en otra, separados solamente por una cortina, y cuando los padres mantenían relaciones sexuales, a veces los chicos los observaban. Se habló con los padres, se dieron determinadas pautas de conductas, se le indicó tratamiento sintomatológico al niño y se encausó su situación hacia la asistencia social, para proveerlos de mejores condiciones de vivienda, sin necesidad de intervención judicial.

 

-V-

Conclusiones

 

            Trabajar en temas de violencia intrafamiliar es una tarea ardua y difícil, que nos enfrenta –como profesionales y personas- a situaciones que resultan incomprensibles desde el intelecto: una víctima cuyo victimario resulta ser aquél ser que le ha dado la vida, o que lo ha acogido como hijo propio, o con quien tiene una relación familiar y/o de amistad o conocimiento. El victimario es esa misma persona que la ley, y las convenciones sociales, suponen que es quien lo debe proteger de todo daño. Obviamente que, desde la integridad psicológica de la víctima, resulta más sencillo asimilar la agresión por parte de un desconocido. Y es esta precisa situación la que se convierte en una verdadera trampa: cómo denunciar el maltrato o el abuso cuando el sujeto activo es un conocido. “¿podrán creerme que yo no lo consentí? ¿podrán creerme que no me anima ningún fin de venganza?¿podrán creerme que las lesiones no son autoinfligidas o producto de una caída accidental?”.

            Frente a esta situación, el médico que interviene en un primer momento también se encuentra lleno de dudas: ¿es realmente una situación de violencia intrafamiliar? ¿no me estaré equivocando si la denuncio? ¿y si no la denuncio y luego el paciente muere o resulta lesionado gravemente? ¿es verosímil el relato que se me hace de la situación?¿no estaré agravando aún más la situación del paciente –y de la familia- con la denuncia?

            Todos estos interrogantes que se presentan pueden ser contenidos y respondidos si la atención de estos casos se hace a través de un equipo de salud (constituido mínimamente por dos médicos de planta –o los necesarios conforme las especialidades requeridas-, asistente social, psiquiatra o psicólogo, abogado) que permitan encausar las dudas y tomar la mejor decisión para el paciente (que también tiene que ser aquélla que menos daño cause). Ante las dudas de diagnóstico, el abogado puede aclarar que existe tiempo para tomar la decisión, e inclusive sugerir alguna interconsulta. En el mismo sentido, frente a determinada conducta o lesión que el paciente presenta, el médico o el psicólogo pueden aclararle al abogado si las mismas pueden ser producto de maltrato o de un accidente. Y ante la necesidad de dar intervención judicial, el asistente social puede proveer de redes de contención familiar que posibiliten que el paciente no sea derivado a hogares sustitutos y mantenga el vínculo familiar.

            Es verdad que los saberes médico y jurídico son omnipotentes, lo cual determina una gran dificultad cuando hablamos de abordaje interdisciplinario. Pero lo cierto es que, en mi propia experiencia, el saber escuchar, el reconocer los límites del propio conocimiento, las posibilidades de acción de cada campo de incumbencias, permite articular un trabajo en equipo que resulta provechoso no sólo para el paciente, sino también para uno mismo, porque es en la interacción con los otros saberes (representados en las personas que detentan el particular conocimiento de esa materia) donde nos enriquecemos, aprendiendo a receptar otros puntos de vista y aprendiendo –también- a lograr una síntesis en el conocimiento que nos permita dar una respuesta satisfactoria a las necesidades del paciente.-

 

* * *

 

CIRCUITO DE EVALUACIÓN Y ORIENTACIÓN DEL NIÑO CON SOSPECHA O EVIDENCIA DE MALTRATO O ABUSO. Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan

 

A. ¿ CÓMO DETERMINAR SI SE TRATA DE EVIDENCIA O  SOSPECHA DE MALTRATO O ABUSO?

 

1. INDICADORES DE EVIDENCIA  O ALTA SOSPECHA ( 1):

 

1.1 Lesiones:

Hematomas en muslos, zona lateral de la cara; equimosis en oreja y cuello, genitales y glúteos; identificación de huellas de manos, dedos, dorso de manos, arcada dentaria, cables, hebillas, plancha, percha, dientes de tenedores, etc.; quemaduras con bordes nítidos y precisos, sin salpicaduras, fracturas múltiples (especialmente: espiraldas, metafisarias, extremo distal de clavícula, costillas, escápula, traumatismo de cráneo); hemorragias retiniana y de SNC; lesiones intrabdominales.

 

1.2 Otros indicadores:

·        Cuando el niño o adolescente refiere en la consulta haber sido víctima de abuso o maltrato tanto intra como extra familiar.

·        Embarazo, ETS o se encuentre líquido seminal no referidas a relación de pareja

·        Cuando tiene consultas previas por golpes, flujo vaginal u otras lesiones inespecíficas compatibles con maltrato o abuso.

·        Cuando coexisten lesiones en distintos períodos de evolución y asociadas a otras manifestaciones de maltrato (ej: moretones recientes y callos óseos)

·        Cuando la sospecha deviene de hallazgos que hace el médico en lugar de referidos por el adulto responsable que trae al niño.

·        Cuando el abuso o maltrato es intrafamiliar, aún cuando este dato sea referido espontáneamente por el adulto que trae al niño.

·        Cuando las lesiones no concuerdan con el episodio que relatan los padres o hay contradicciones en el relato.

·        Cuando hubo una demora significativa en realizar la consulta (48 hs. o más) sin que medien razones de fuerza mayor que justifiquen la demora.

·        Intoxicación probable o confirmada

·        Sospecha de Síndrome Munchausen

 

 

2. INDICADORES DE MENOR SOSPECHA DE MALTRATO O ABUSO ( 2):

 

2.1 Lesiones:

·        Hematomas localizados en hombros, brazos, glúteos sin otros antecedentes traumáticos.

·        Lesiones leves, únicas y acordes a la edad y cuando el relato que hacen los padres explicando las lesiones es consistente y coherente.

 

2.2 Otros indicadores:

·        Cuando la situación de maltrato o abuso referida es extrafamiliar , la denuncia ya fue hecha por la familia y/o la familia es continente.

EN TODOS LOS CASOS PARA EVALUAR RIESGO FAMILIAR SE EVALUARÁN LAS LESIONES EN INTERJUEGO CON FACTORES PROTECTORES Y FACTORES DE RIESGO

 

Factores protectores:

·        Historia de relaciones positivas con el padre y/o la madre

·        Apoyos sociales efectivos

·        Escasos sucesos vitales estresantes

·        Buenas relaciones con pares y buen rendimiento escolar

·        Normas culturales opuestas al uso de la violencia

 

Factores de riesgo:

 

Familiar:

·        Desadaptación en la interacción entre miembros de la familia

·        Conflictos y agresión entre los miembros de la familia

·        Familia numerosa en la cual los niños tienen edades seguidas

·        Familia monoparental

·        Trastornos psiquiátricos, abuso de sustancias de uno o ambos padres

·        Cuando el niño es traído por un familiar no conviviente o que no es el principal cuidador

·        Crisis familiares múltiples

·        Antecedentes de abuso o maltrato en alguno de los progenitores.

 

Del niño:

·        Vulnerabilidad intrínseca del niño (por enfermedad, temperamento o discapacidad)

·        Síntomas psicosomáticos, problemas intelectuales, psiquiátricos o psicológicos

·        Indicadores de cuidado inapropiado:

*falta de vacunas

*falta de controles médicos

*no concurrencia a citaciones

*indicadores de descuido personal: higiene, trato, abrigo

·        Actitud temerosa del niño

·        Accidentes reiterados

 

Social:

·        Desempleo, problemas económicos

·        Falta de apoyo social

·        Aprobación cultural del uso de la violencia

·        Cuando existe hacinamiento, cohabitación con colecho, planta física inadecuada, y/o riesgo de desalojo inminente

·        Situaciones de stress recientes.

 

 

B. PASOS A SEGUIR ANTE LA EVIDENCIA O SOSPECHA DE MALTRATO O ABUSO

 

Ante un paciente que ingresa al hospital por Bajo Riesgo, Mediano Riesgo, Consultorios o Emergencia  de 8 a 16hs.; o bien por Guardia de 16 a 8hs., si el médico tiene EVIDENCIA DE  ALTA SOSPECHA  DE MALTRATO / ABUSO (1) ,  el paciente SE INTERNARÁ EN  CIM (5).

 

 

Ante la MÍNIMA SOSPECHA DE MALTRATO O ABUSO (2), en el horario de  8 a 16 hs., el médico convocará a  PRIMERA EVALUACIÓN INTERDISCIPLINARIA  (3)  (Clínica médica, Servicio Social y Salud Mental) lo más temprano posible para organizar las evaluaciones del día y acordar el horario de la SEGUNDA REUNIÓN INTERDISCIPLINARIA para definir riesgo y estrategia.

    En el horario de 16 a 8 hs. el paciente permanecerá en el Sector de Emergencia EN INTERNACIÓN TRANSITORIA ( 4) hasta las 8 hs pudiendo ser evaluado interdisciplinariamente en el mismo sector o ingresando por Mediano Riesgo  (a criterio del médico tratante).

    Si a criterio del médico el paciente por razones de fuerza  mayor, pudiera externarse:

1.      Se registrará en el libro de Guardia (detallando historia clínica, teléfono y dirección).

2.      Será recitado para el día siguiente a las 8 hs. en el Sector de Mediano Riesgo como paciente AMBULATORIO (6), pasando primero por el Médico Orientador, con una nota que diga “Mañana Sector de Mediano Riesgo 8 hs. SI o SI” (Código interno de recitación de casos de maltrato y abuso) .

3.      Al día siguiente un  Médico de Emergencia chequeará si el paciente concurrió hasta las 12 hs.

4.      Si el paciente concurre será visto por el sector de Mediano Riesgo

5.      Si el paciente no concurre hasta las 12 hs. un  médico del Sector de Emergencia   convocará a una reunión a Servicio Social y Salud Mental con el único objetivo de redefinir riesgo y pasos a seguir. Si el paciente concurre será visto en Mediano Riesgo.

 

C. ¿ CÓMO VINCULARSE CON EL NIÑO Y LA FAMILIA?

 

*Evitar despertar recelo en el familiar y el paciente durante el interrogatorio.

*Tomar tiempo para realizar una breve entrevista con el niño o adolescente. Darle a elegir si quiere realizar la entrevista solo o con un adulto de su confianza. Se sugiere que el profesional esté acompañado por otro miembro del equipo de salud. (leer anexo “cómo conducir la entrevista con el niño”).

*Hacer constar en la historia clínica textualmente los dichos del paciente y de los familiares.

* Guardar eventuales evidencias (ropa, fotos, Rx, etc)

* Asegurar (con letra LEGIBLE) la toma de datos de:  filiación, domicilio y número de teléfono del paciente. Escolaridad del paciente y datos precisos del establecimiento escolar  (Nombre, barrio y Nro. de la escuela) al cual concurre.

* Fecha de nacimiento y nombre completo de los hermanos del paciente (para chequear eventualmente la existencia de historia clínica de los mismos)

* S i se recita al paciente en forma ambulatoria para proceder a la evaluación se brindará a la familia un motivo de recitación de índole médico clínica evitando acentuar los aspectos psicosociales.

 

TODO EL PROCESO DEBE SER EVALUADO Y FIRMADO POR UN PROFESIONAL DE PLANTA DEL SECTOR AL CUAL LLEGÓ EL PACIENTE.

 

ENTREVISTA CON EL NIÑO

 

Es importante que el médico intente tener datos brindados por el niño acerca de:

1.      si  el maltrato o abuso realmente sucedió intentar diferenciar de:

·        episodio de abuso o maltrato referido por un adulto perturbado psicológicamente, sin que el niño haya sido víctima real de abuso o maltrato (también es un factor de riesgo que el adulto responsable del niño tenga un trastorno psicológico)

·        episodio referido por un adulto como modo de defenderse de una denuncia hecha en su contra (por ej. La mujer denuncia al esposo por violencia conyugal y el señor denuncia a la esposa por abuso sexual contra el niño.)

2.      Si el maltrato es intra o extra familiar (agudo o crónico)

 

Generar confianza en el niño para comunicar lo sucedido:

 

1.  Explicitar que el Hospital tiene como función la Protección de los Derechos del  Niño, no es sólo un lugar de diagnóstico y  tratamiento.

2.  Explicitar que el niño no tiene la culpa de lo sucedido, no es responsable de lo   sucedido.                                                                                                                                                                     

3.  Explicitar que el médico lo va a ayudar, defender y proteger.

4.  Explicitar que el niño tiene derecho a ser respetado psíquica, física y sexualmente.

 

Si un niño comunica a un profesional, en un clima de confianza, ser víctima de maltrato o abuso, es un menor en riesgo, aunque el niño no tenga lesiones físicas y aunque los adultos digan algo diferente. La entrevista a solas con el niño precisa el riesgo, y muchas veces  el riesgo es mayor al estimado por la evaluación clínica y por el relato de los padres.

 

Se deberá hacer un registro textual  minucioso de los dichos del niño sin modificaciones en el vocabulario utilizado ni interpretaciones de contenido.

 

ES IMPRESCINDIBLE ESCUCHAR AL NIÑO A SOLAS PARA ESTIMAR FACTORES DE RIESGO FAMILIAR.

 

El adulto que trae al niño al hospital, frecuentemente defiende más a su pareja que al niño, por miedo, sumisión, necesidad económica, etc. O el primer día que consulta defiende al niño pero al regresar a la casa es amenazado o golpeado, por lo cual al día siguiente no concurre nuevamente al hospital.

 

D.    ¿ QUÉ HACER SI EL PACIENTE SE FUGA (7)?

 

Si el paciente con evidencia de maltrato o abuso  se fuga , el médico comunicará el caso a Servicio Social y Dirección Jurídica del hospital. Quienes decidirán si comunicar el caso a:

-          Consejo de los Derechos del Niño,.Niña y Adolescente de 7 30 hs. a 13 30 hs.

-          Luego de este horario,  deberá comunicarse con la Guardia Permanente del Consejo de los derechos del Niño. Niña y Adolesente (1556629923 y 1556628894)

También contamos en el hospital  con la Dirección Jurídica en el horario de 8 hs. a 17 hs (Int. 1667/1511). Después de este horario, comunicarse al 15 5013-8726 (celular habilitado las 24 hs.) *

 

Si el paciente con sospecha leve se fuga, se puede esperar al día siguiente para hacer la Reunión Interdisciplinaria y agotar las instancias previas a la denuncia.

Evaluar la posibilidad de llamar a la casa, a la escuela, al trabajo de los padres, mandar carta, telegrama, etc.

 

Solo en casos extremos, previa consulta con Dirección Jurídica del hospital  llamar a la Comisaría Nro: 28. TE: 4308-4444/4305-8383.

 

Si un paciente consulta al Hospital, con una orden judicial, el médico orientador conjuntamente con la Dirección Jurídica, decidirán la conducta a seguir, teniendo en cuenta que en el Hospital no se cuenta con Tratamiento de Violencia Familiar.

 

Bibliografía

 

 

* Comité de Maltrato y Abuso del Hospital de Niños de Buenos Aires. Ricardo Gutierrez. Guia de diagnóstico y tratamiento. Asociación de Profesionales del Hospital Ricardo Gutierrez. Edición 1999.

 

* Grosman – Mesterman: Maltrato al menor. El lado oculto de la escena familiar. Ed. Universidad. 1992

 

* Janice H. Carter-Lourensz: Abuso físico y sexual y negligencia. Harold I. Kaplan, Benjamin Sadock: Tratado de psiquiatría. 1998. T. IV. 2385-2400.

 

* Johnson C. Abuse and Neglect of children Cap 35. En Nelson Textbook of Pediatrics 17th ED. Behrman R, Kliegman R, Jenson Hal. Eds. Sanders 2004. Philadelphia.

* Kempe: El síndrome del niño golpeado. 1962

 

* Ley N° 24417 Protección contra la violencia familiar. Decreto Reglamentario 235/96. Publicación Boletín Oficial 8/3/96.

 

* Paggi Patricia, Viar J. P. Violencia hacia niñas y niños y adolescentes. Maltrato y abuso sexual. Elementos básicos para su atención en el sector salud. Guía del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

 

* Abogada, Doctora de la Universidad de Buenos Aires, Miembro del Comité de Ética del Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan, de Buenos Aires


*  Todos los teléfonos están en la Guardia